刘新建+闫向真+韩艳梅++冉说+梁红彦

[摘要] 目的 探讨肺表面活性物质（PS）不同给药方法治疗新生儿肺透明膜病（HMD）的临床效果及对血气指标的影响。 方法 选取2014年9月～2016年3月中国石油天然气集团公司中心医院儿科收治的120例新生儿HMD患儿作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=60）和观察组（n=60）。两组均在常规治疗的基础上给予PS治疗，对照组采用传统气管导管给药，观察组采用改良给药方法，比较两组的临床疗效，治疗前后血氧分压-肺泡氧分压（a/APO2）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH，并发症，给药时间和住院时间。 结果 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组治疗后a/APO2、PaO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组治疗后pH比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组给药时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 改良给药方法治疗新生儿HMD的临床效果突出，显著改善患者的血气指标，值得临床推广应用。

[关键词] 肺表面活性物质；血气指标；新生儿；肺透明膜病

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（c）-0116-04

肺透明膜病（HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），是由肺表面活性物质（PS）不足所致的肺不张引起[1]。该病多发于早产儿，主要表现为吸气性三凹征、青紫、呼气性呻吟及进行性呼吸困难等，严重者可致呼吸衰竭，是导致新生儿出现呼吸困难甚至死亡的常见病因[2]。外源性PS治疗新生儿HMD有利于患儿自身PS的生成及分泌，并能有效促进再生肺泡上皮细胞，降低肺表面张力，提高肺顺应性和肺动脉残气量，避免发生酸中毒及低氧血症，从而降低早产儿的病死率。目前，国内与PS给药方法相关的研究较多，不同给药方法的治疗效果存在明显差异。本研究探讨PS不同给药方法治疗新生儿HMD的临床效果及对血气指标的影响，旨在为该病的临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2016年3月中国石油天然气集团公司中心医院收治的120例新生儿HMD患儿作为研究对象，所有患者均符合《实用新生儿学》[3]对HMD的诊断标准，排除有严重并发症、复杂先天性心脏病、湿肺、胎粪吸入性肺炎、宫内感染性肺炎及先天性呼吸道畸形患儿。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例。其中观察组男35例，女25例；平均胎龄（33.1±1.4）周；平均体重（2.2±0.4）kg；分級：Ⅰ级17例，Ⅱ级26例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。对照组男38例，女22例；平均胎龄（32.8±1.3）周；平均体重（2.0±0.6）kg；分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级27例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例。两组患儿性别、胎龄、体重及分级等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患儿均采取常规治疗方法，具体包括吸痰、吸氧、保暖、营养支持、抗感染、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱等。在此基础上，两组均在患儿出生后12 h内采用固尔苏（意大利凯西制药公司，H20080429）进行治疗。首先将药液置入加治疗，第一次按100 mg/kg给药，12 h后可重复给药。具体操作方法：用5 mL无菌注射器吸取已复温至37℃的固尔苏药液备用。固定好患儿体位，采用吸引器将患儿气道内的分泌吸净。常规气管内插管并固定后接复苏气囊，加压吸氧保持SpO2≥90%。

对照组：患儿连接鼻饲胃管，沿气管导管将药物送至支气管分叉处后快速注入[4]，药液分4次注入，每次注入总剂量的1/4，用药后加压气囊供氧1～2 min，使血氧饱和度≥90%，并使药液在肺部均匀分布。

观察组：复苏气囊加压吸氧，接上4.5号头皮针并对气管导管进行消毒，在接近口腔处，保持15°～30°的角度将头皮针插入管内，右手持注射器，左手持针柄，在3 min内将药物缓慢滴入，滴入时机为复苏气囊的放松间隙，边滴入边给氧。滴入完毕后，继续气囊加压供氧1～2 min后将针头拔出。药物滴入过程无需对患儿体位进行改变。两组患儿用药后6 h内均不吸痰，以防止将药物吸出，影响其治疗效果。

1.3 观察指标

观察指标包括两组总有效率、血气指标[血氧分压-肺泡氧分压（a/APO2）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH]、并发症（血氧饱和度< 90%、肺漏气、药物反流、发绀）、给药时间及住院时间。疗效判定标准：给药12 h后血气指标恢复正常，无呻吟、发绀消失、呼吸平稳，X线片显示肺部清晰无阴影为显效；给药12 h后血气指标有所改善，呻吟、发绀、呼吸困难等症状有所减轻，X线片显示肺部仍具有异常阴影，但与治疗前相比有所改善为有效；给药12 h后各项症状体征无改善甚至加重为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组患儿治疗前后血气指标比较

两组治疗前a/APO2、PaO2、PaCO2及pH比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组治疗后a/APO2、PaO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组治疗后pH比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 两组患儿并发症情况比较

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4 两组患儿给药时间和住院时间比较

观察组给药时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

HMD多见于胎龄35周以下早产儿，且胎龄越小，发病率越高，是早产儿的常见病，严重危害患儿健康。该病是由于早产儿肺部发育不完全，PS分泌不足引起。PS缺乏易导致肺泡表面张力上升，引发进行性肺泡萎陷，通气量下降，导致CO2积累和低氧血症，对气体交换产生不利影响，最终诱发HMD。该病临床主要表现为三凹征、青紫、呼气性呻吟及进行性呼吸困难等，严重者可致呼吸衰竭[5]。若不及时给予治疗，极易因呼吸衰竭或低氧血症而导致死亡。

PS替代疗法和呼吸支持是目前临床上治疗HMD的主要方法，近年来，随着PS在国内外临床的广泛应用，HMD患儿的死亡率大大降低。PS是一种磷脂蛋白复合物，由多种特异性蛋白和磷脂组成[6]，其分布在肺泡液体层表面，能使肺泡液气面的表面张力下降，在低容量下保持肺泡的稳定性，防止肺泡在呼气末萎缩，增加肺通气量，维持气体交换，避免毛细血管内液体在间质或肺泡内积累，故能提高肺顺应性及肺动脉残气量，提高氧合功能，进而减少低氧血症，有效预防肺水肿、肺不张及酸中毒[7-10]。此外，其还对肺泡上皮细胞的再生和PS的生成分泌发挥重要的促进作用。肺泡Ⅱ型细胞在胎龄22～24周时开始生成PS，34周后PS含量在肺泡表面快速增多，因此早产儿常易出现PS缺乏，预防性使用PS能有效降低HMD的发生率，提高存活率。固尔苏作为临床治疗HMD的一种特效药，是从猪肺匀浆当中提取的一种PS，由蛋白质、中性脂质及磷脂组成[11-12]。固尔苏能有效减低毛细血管内液体渗出至肺泡、稳定肺泡内压、防止肺泡萎陷，保证气体交换，进而降低HMD的病死率。其治疗HMD效果显著，自应用于临床至今，挽救了无数新生儿HMD患者的生命。

传统的PS给药方法在插管和注药过程中易导致患儿出现人为缺氧，从而使缺氧合并症的发生率提高。目前，国内与PS给药方法相关的研究较多，不同给药方法，其治疗效果存在明显差异。PS给药方法主要包括雾化吸入法及气管内给药法，其中后者包括以下两种。①间断供氧及通气气管内注入PS：方顺兰[13]用头皮针将药物送至支气管分叉处后，患儿分别取左侧卧位和右侧卧位分两次注入，每次注入总剂量的1/2，给药后行气囊加压通气1～2 min，使药液在肺部均匀分布；时富枝等[14]在密闭式吸痰管注药口用注射器滴注PS；温勇珍等[15]采用4～5号无菌鼻饲胃管在支气管分叉处注入PS；本方法通过间断通气气管内注入PS，每次给药都需要中断通气，易导致患儿缺氧损伤加重，且每次给药都需将导管拔出，操作复杂且易对导管造成污染[16]，此外，对于自主呼吸较强的患儿，药物滴注过程中可能会引发咳嗽反射，从而导致患儿将药物喷出，不仅造成浪费，还会对治疗效果产生影响。②不停止供氧及中断通气气管内注入PS：骞嫦娥等[17]将接有注射器的5号头皮针刺入消毒后的气管导管内，边滴注PS边给氧，给药时间为15～30 min；给药完毕后拔出针头，穿刺处用胶布贴好防止漏气；本方法给药时采用直接刺入气管导管滴注的方法，不用将接头拔出，避免造成污染的同时也防止了患儿咳出药物，避免二次用药，极大程度地提高药物的利用率，缩短呼吸机使用时间[18]；此外，由于采用不间断供氧，患儿发绀的现象很少出现，其血氧饱和度较稳定，不易受到影响。

本研究探讨PS不同给药方法治疗新生儿HMD的临床疗效及对血气指标的影响，对照组采用鼻饲胃管将药物送至支气管分叉处后快速注入后加压供氧；观察组采用4.5号头皮针注入，边注入边给氧。对照组患儿在给药过程中需对其停止供氧从而影响患儿呼吸，而且给药后拍背易导致气道内发生药液聚集，血氧饱和度下降[19]；而观察组患儿在给药时持续通气，药液缓慢均匀注入肺内，因而对患儿的血氧饱和度影响较小，几乎不会导致PaO2下降。对照组给药时需将复苏气囊接口与气管导管分离，在患儿呛咳或呼气时可能会将药液喷出，浪费药物的同时对治疗效果产生影响。观察组直接从气管导管壁穿刺注入给药，不用将接口分离，从而避免药液喷出，且因在气囊放松间隙将药物滴入，不会导致气管导管壁被药物喷洒。且对照组操作复杂，中断供氧易造成缺氧损伤，拔出胃管时易引起污染[20]。本研究结果显示，观察组患儿总有效率明显高于对照组，并发症发生率低于对照组，给药时间和住院时间均短于对照组；治疗后a/APO2、PaO2水平明显高于对照组，PaCO2水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），可见观察组给药方法能显著改善患儿的血气指标。观察组患儿无药物反流、发绀等现象，全部患儿的血氧饱和度均>90%，且用藥时间仅为5 min，可见观察组并发症少，且明显缩短用药时间，从而提高患儿依从性。

此外，需要注意的是，观察组的给药方法虽更为简单，节约了人力及时间，节省了药物，但由于该方法会在气管导管壁留下穿刺点，若该患儿给药后继续用呼吸机通气，则可能会使氧气从穿刺点溢出，因此对于其是否会对通气效果产生影响，有待进一步探讨。

综上所述，采用头皮针头注入气管导管内，立即行呼吸气囊正压通气的方法治疗HMD的临床效果突出，显著改善患者的血气指标，患儿在给药过程中，不易出现药物反流、发绀等现象，且对血氧饱和度的影响小，给药时间短，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-10-22 本文编辑：李亚聪）