段明毅，段妍博

（重庆市南岸区广阳镇卫生院，重庆 401339）

证治集粹

黄连温胆汤合小陷胸汤临床应用心得

段明毅，段妍博

（重庆市南岸区广阳镇卫生院，重庆 401339）

黄连温胆汤出自唐代《备急千金要方》，小陷胸汤系出自东汉末年《伤寒论》之经方，笔者用合方加减治疗胆汁反流性食道炎取得较好疗效，介绍如下。

1 病 例

王某，女，55岁， 2011年3月19日就诊。1年多前患有胃食管反流疾病，经多家医院治疗（用药不祥）虽暂好转，但反复出现胃脘部烧灼样疼痛，咽部酸苦物感，心烦易怒，口干口苦，时有体位改变诱发泛酸，每因情志不畅而加重，脘腹胀闷，时有反胃，嗳气频繁，睡眠差，舌质淡红苔黄略腻，脉弦滑略数。胃镜提示Ⅱ级；有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性。病理分级黏膜糜烂中。辨证为肝火犯胃，胆胃不和，痰热内扰证。西医诊断为胆汁反流性食道炎。治以清肝胆，理气化痰，降逆和胃。方用黄连温胆汤合小陷胸汤加味。半夏15g，竹茹30g，枳实20g，陈皮15g，甘草10g，茯苓15g，黄连6g，瓜蒌实20g，吴茱萸2g，蒲公英30g，白花蛇舌草20g，海螵蛸15g，大枣5g，浙贝母10g，生姜2片。每日1剂，加水浸泡1h，煎取600mL，分3次温服，嘱调和情志，禁食辛辣刺激及生冷食品，严格休息。西医以对症、支持治疗为主。2011年4月1日二诊，胃脘部烧灼样疼痛、咽部酸苦物感、心烦易怒、口干口苦减轻，时有体位改变诱发泛酸，每因情志不畅加重，脘腹胀闷减轻，睡眠仍差，舌质淡红苔黄略腻，脉弦滑略数减轻。继续予以上方加减。半夏15g，竹茹30g，枳实20g，陈皮15g，甘草10g，茯苓15g，瓜蒌实20g，黄连6g，吴茱萸2g，蒲公英30g，白花蛇舌草20g，桔梗15g，佛手20g，柴胡15g，大枣5g，生姜2片。10剂。加水500mL，煎15min，取汁200mL，3煎共取汁600mL，分3次口服，每日1剂。西医以对症、支持治疗为主。2011年4月23日三诊，烧灼酸苦减少，缓解期延长，睡眠大为改善，舌淡红苔薄白，脉弦滑弱。前方加味再投。半夏10g，竹茹30g，枳实20g，陈皮15g，甘草10g，茯苓15g，瓜蒌实20g，黄连6g，吴茱萸2g，太子参30g，白术15g，薏苡仁30g，柴胡15g，桔梗10g，蒲公英30g，白花蛇舌草20g，砂仁3g，莲子30g，山药30g，大枣5g。10剂。服药后烧灼，咽部酸苦消失，前方再服7剂巩固疗效，3个月后随访未复发。

2 方 义

黄连温胆汤方中半夏祛痰化浊、降逆和胃，竹茹专清热痰，枳实破气消痰、散结除痞，陈皮理气燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，黄连清热泻火，生姜、大枣和中培土，甘草益气和中、调和诸药。小陷胸汤方中瓜蒌实利气散结而宽胸，黄连清热泻火，半夏祛痰降逆、开结消痞。全方清热化痰，宽胸散结。

3 体 会

黄连温胆汤合小陷胸汤治疗胆汁反流性食道炎，寒甚加吴朱萸、肉桂、干姜等，湿热偏重者加茵陈、黄连、藿香、佩兰等，气郁化热加栀子、丹皮、蒲公英、白花蛇舌草；阴虚用沙参、麦冬、石斛，津伤液亏明显加芦根、白茅根、天花粉、乌梅，食滞加莱菔子、山楂、麦芽、谷芽、神曲等，气滞加沉香、枇杷叶、香橼、旋覆花、玫瑰花、佛手等，胀闷加厚朴、莱菔子、木香、枳实、大黄、神曲，气虚加黄芪、白术、党参等，血瘀加蒲黄、五灵脂、丹参，胃络受损出血加仙鹤草、白及、藕节，泛酸者加瓦楞子、乌贼骨、煅牡蛎、浙贝母等，痛甚加延胡索、甘松。足厥阴肝经用柴胡、青皮、吴茱萸，足阳明胃经用升麻、石膏，足少阳胆经用柴胡、郁金、青皮。

胃食管反流病属中医“吐酸”“嘈杂”“胸痛”“噎膈”等范畴。《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》：“酸者肝木之味也……则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣，或言吐酸为寒者误也。又如酒之味苦而性热，……烦渴呕吐，皆热证也，其吐必酸，为热明矣［1］。”本病多因饮食不当、情志不畅、胃失濡养所致［2-1］。胃乃多气多血之腑，气为血帅，气行则血行，气滞则血淤。《四明心法·吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲真作酸也，……是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”《证治汇补·吞酸》谓：吐酸者，吐出酸水，平时津液上升之气，郁滞清道，湿中生热，故从火化，遂作酸味，……吞酸者，郁滞日久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咯不得上，嚥不得下。邪结胸中则胃气不行，视结胸较轻，《伤寒论》方之小陷胸汤主治痰热互结证。小陷胸汤，非但治小结胸，并可通治夹滞时邪，不重不轻。内经曰：“诸逆冲上，皆属于火”。胃气一伤，初则壅滞，即气滞为病，继则上逆，与肝郁化火，火逆犯胃，胆属木，疏泄不利，胆热犯胃，进而化热生痰，胃气之和降，赖肝之条达，若肝失疏泄，则胃失和降。疏其血气，令其调达，而致和平。《内经》云：“诸呕吐酸皆属于热［3-4］。”胆胃不和，痰热内扰所致。即所谓“邪在胆，逆在胃”，清胆与和胃兼顾，使痰热得清，胆胃得和，诸症可解。因此，笔者运用合方时随症加减诸药，以提高临床疗效。

［1］ 王永炎．中医内科常见疾病诊疗指南西医疾病部分［M］．北京：中国中医药出版社，2008：86．

［2］ 陈灏珠．实用内科学［M］．12版．北京：人民卫生出版社，2005：1849．

［3］ 中国胃食管反流病共识意见（2006，三亚）［J］．中华消化杂志，2006，46（1）：170-173．

［4］ 胃食管反流病治疗共识意见（2007，西安）［J］．中华消化杂志，2007，27（10）：689-690．

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