刘美，刘梅林，冯雪茹，陈夏欢，黄波

(北京大学第一医院，北京 100034)

运动心电图对伴有完全性右束支传导阻滞者冠心病的诊断价值

刘美，刘梅林，冯雪茹，陈夏欢，黄波

(北京大学第一医院，北京 100034)

目的探讨运动心电图对伴完全性右束支传导阻滞(RBBB)者冠心病的(CHD)的诊断价值。方法选择49例疑诊CHD、静息心电图诊断为RBBB的老年患者，均行运动心电图检查，并于30 天内进行冠状动脉(简称冠脉)影像学检查(冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影)。以冠脉影像学检查结果“金标准”，计算运动心电图诊断CHD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。用McNemar检验、Kappa检验判断运动心电图诊断结果与冠脉影像检查的一致性。计算运动心电图诊断单支、双支、三支病变的敏感性。对运动心电图阳性者出现ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV的导联进行统计，计算其诊断CHD的阳性预测值。结果本组冠脉影像学检查确诊CHD 27例，其中单支病变14例，双支病变7例，三支病变6例。运动心电图检查运动心电图检查结果阳性24例，其中2例出现心绞痛症状，24例均出现心电图ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV，无出现血压下降者。运动心电图诊断CHD的敏感性为62.9%，特异性为68.2%，阳性预测值为70.8%，阴性预测值为60%，准确性为65.3%。运动心电图与冠脉影像检查结果的一致性尚可(κ=0.61)。运动心电图诊断单支、双支、三支病变的敏感性分别为57%(8/14)、57.1%(4/7)、83.3%(5/6)。运动心电图中V5导联ST段压低诊断CHD的阳性预测值最高，为81.8%。结论运动心电图可作为RBBB患者筛查CHD的无创检测手段。运动心电图诊断冠脉三支病变的敏感性较高，各导联中V5导联ST段压低诊断CHD的阳性预测值较高。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；运动心电图；完全性右束支传导阻滞；诊断

运动心电图是临床常用的无创检查方法，指南推荐其用于心肌缺血中、低危人群的筛查[1]。研究发现，静息心电图有ST-T改变可影响运动心电图的检查结果，使得CHD诊断准确度下降[2]。完全性右束支传导阻滞(RBBB)患者常伴有右胸导联ST-T改变，其对运动心电图诊断CHD效果影响的相关研究不多。本研究以冠脉影像学检查结果为金标准，分析运动心电图对老年RBBB患者CHD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选择2012年12月～2016年6月收治的有胸痛或胸闷症状、疑诊CHD、静息心电图诊断为RBBB的老年患者49例，其中男42例、女7例，年龄60～89(72.7±7.9)岁。有吸烟史23例；合并高血压26例、糖尿病20例、高脂血症37例。患者均未服用地高辛或抗心律失常药，均无运动心电图和冠状动脉造影、冠状动脉CT血管造影禁忌证。

1.2 运动心电图检查 患者均行运动心电图检查。长期服用β-受体阻滞剂、硝酸酯类、CCB药物的患者运动心电图检查前不停药。采用美国Mortara公司X-scribe心电运动系统，根据患者一般状况选择平板运动试验或蹬车运动试验。采用改良Bruce方案，行次级量运动试验，目标心率达极量运动心率(次/min)85%以上，极量运动心率=220-年龄。于运动前、运动中每3 min、运动终止即刻及运动后每2 min记录1次12导联同步心电图及即时血压，直至6 min或心电图改变回复至运动前水平。运动心电图阳性标准[3]：①运动中出现典型心绞痛；②运动中或后即刻心电图出现ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV，或原有ST段下降者运动后在原有基础上再下降0.1 mV，且持续时间≥2 min。③运动中收缩压比原基础血压下降≥10 mmHg。

1.4 运动心电图诊断CHD的效能分析 以冠脉影像检查(冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影)为标准，评价RBBB患者中运动心电图诊断CHD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性。用McNemar检验、Kappa检验判断运动心电图的诊断结果与冠脉影像检查诊断CHD结果的一致性。计算运动心电图诊断单支、双支、三支病变的敏感性。对运动心电图阳性者出现ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV的导联进行统计，计算其ST-T段改变诊断CHD的阳性预测值。

2 结果

本组19例行冠状动脉造影，30例行冠状动脉CT血管造影。共确诊CHD27例，其中单支病变14例，双支病变7例，三支病变6例。

运动心电图检查行平板运动试验16例，蹬车运动试验33例。运动功量2.6～10.7(4.89±1.81)METs。运动心电图检查结果阳性24例，其中2例出现心绞痛症状，24例均出现心电图ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV，无出现血压下降者。运动心电图诊断CHD的敏感性为62.9%(17/27)，特异性为68.2%(15/22)，阳性预测值为70.8%(17/24)，阴性预测值为60%(15/25)，准确性为65.3%(32/49)。McNemar检验结果P=0.629，提示运动心电图与冠脉影像检查结果无显著差异。Kappa值为0.61，提示运动心电图与冠脉影像检查结果一致性尚可。

运动心电图诊断单支、双支、三支病变的敏感性分别为57%(8/14)、57.1%(4/7)、83.3%(5/6)。对运动心电图阳性者出现ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV的导联诊断CHD的阳性预测值：V1导联为50%(2/4)，V2 导联为54.5%(6/11)、V3导联为63.6%(7/11)，V4导联为72.7%(8/11)，V5导联为81.8%(9/11)，V6导联为75%(6/8)，Ⅱ导联为69.2%(9/13)，Ⅲ导联为71.4%(10/14)，aVF导联为69.2%(9/13)。V5导联ST段改变诊断CHD的阳性预测值最高(81.8%)。

3 讨论

既往研究表明，对于有症状的人群，运动心电图检查ST段改变对诊断CHD具有一定价值，其敏感性为68%，特异性为77%[3～5]。孙冰等[6]报道对于原有RBBB的患者，运动心电图诊断CHD的敏感性59%，特异性86%。患者性别、年龄、冠心病危险因素以及患者症状的性质可能对运动心电图诊断CHD的准确性有重要影响。本研究结果显示，对于伴RBBB患者，运动心电图ST段压低诊断CHD的敏感性为62.9%，特异性为68.2%。本研究患者行运动心电图检查前未停药，可能增加了 CHD诊断的假阴性率，降低了敏感性，但更有助于筛查出冠脉病变较重的患者，增加诊断的阳性预测值。

文献报道RBBB发生率随年龄增加呈上升趋势[7]，在CHD患者中的发生率为2.3%[8]。RBBB常发生于器质性心肺疾病及经右心室射频消融术、冠脉搭桥术后患者，也可见于少数健康人，系右心室基底部室上嵴或肺动脉圆锥部相对肥厚所致。RBBB患者全因死亡、心血管死亡、心梗风险明显升高[7,9,10]。本研究结果显示，运动心电图对伴RBBB者CHD的诊断有一定意义，尤其是对三支病变的检出敏感性较高(83.3%)。V5导联是检出运动诱发心内膜下缺血最有价值的胸前导联[3]。本研究结果显示，对于RBBB患者，运动心电图各导联中V5导联ST段压低诊断CHD的阳性预测值最高， RBBB不影响V5导联诊断CHD的价值。

综上所述，运动心电图作为一种经济、便捷的检查方法，对老年RBBB患者的CHD诊断有一定价值，尤其是对三支病变的检出敏感性较高，运动心电图各导联中V5导联ST段压低诊断CHD的阳性预测值最高。运动心电图可作为RBBB患者初步筛查CHD的无创检测手段。

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刘梅林(E-mail: meilinliu@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.029

R541.4

B

1002-266X(2017)40-0087-03

2016-10-18)