吴改平，胡德英， 汤运红

·综合研究·

住院病人自杀死亡原因心理解剖分析与启示

吴改平，胡德英， 汤运红

运用“心理解剖”的方法对某大型综合医院4例自杀死亡的住院病人进行回顾性分析,通过收集死亡者生前的相关资料和访谈相关人员揭示住院病人自杀的主要原因和影响因素,发现导致病人自杀死亡的主要原因是癌症/躯体疾病;认知缺陷;抑郁;社会支持系统不良。启示医务工作者在预防住院病人自杀方面要及时识别、发现自杀征兆;普及预防自杀相关知识;对抑郁症病人要高度重视;及时给予受访家属心理援助,减少自杀和心理障碍的发生。

心理解剖;综合医院;住院病人;自杀；预防；死亡原因

心理解剖(psychological autopsy,PA)是指通过与知情信息人访谈的形式,细致而周密地获取自杀死亡者相关信息,重新构建死者自杀死亡状况,以达到研究目的的一种综合的回顾性的研究方法[1]。在自杀研究中,心理解剖方法是研究自杀死亡者死因最科学的方法,是目前西方国家从社会学角度和心理学角度研究自杀问题的首选研究方法[2]。我国有关研究也表明,心理解剖方法在我国对自杀进行研究也有较好的信度和效度[3]。但是,查阅近几年文献发现,运用心理解剖的方法对住院病人自杀死亡的研究还尚未见报道。本研究使用心理解剖的方法,深入地了解4例病人自杀死亡的心理学原因以及影响自杀行为发生的可能心理因素,寻找自杀的相关危险因素,预防和减少自杀行为的发生。心理解剖工作的开展在一定程度上对医院自杀危机干预工作提供积极有益的线索和相关经验、教训。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对某医院2015年1月1日—2016年3月7日4例自杀死亡的住院病人进行心理解剖,以编码PI、P2、P3、P4代表4例自杀病人。本研究采用半结构式访谈法,除P3病人丧偶对儿媳访谈以外,其他3例均对配偶进行了访谈,并访谈了发生病人自杀事件的病房护士长和当事人。一般资料见表1。

表1 4例自杀死亡病人及第一信息人的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲 访谈提纲的制定经过自杀研究者、心理学专家、护理管理者、经历自杀的值班护士、护士长5名专家的咨询,确定内容效度,采用个体深入电话访谈的形式收集资料,样本量以资料达到饱和、不再有新信息为止。访谈提纲主要内容为:①您好,我是医院心理援助小组成员,请问您最近还好吗？②我能理

解前段时间在您身上发生的事情,能告诉我为什么吗？ ③您现在能否帮助我了解他为什么采取这种手段结束自己吗？④该事件之前他/她有什么异常行为或功能的变化吗？ ⑤他/她曾在您面前表示过想死或者感到绝望吗？ ⑥我们知道一些疾病有一定的家族聚集性,在他/她的家族中有人曾经自杀过吗？⑦他/她在这之前是否发生过令他不愉快的事情？⑧您对这件事情还有什么感受或看法？

1.2.2 对信息人进行访谈 访谈的目的主要是全面、详细、准确地了解死者生前的各种生活信息,从中寻找到死者生前所遭遇的生理、心理、社会或环境等各方面的各种危机因素,认真剖析引起病人自杀的真正原因。在心理解剖工作中,把接受调查和询问并被要求提供死亡者信息的其他人员称为“信息人”。本研究主要采取电话回访的形式对“信息人”进行访谈:主要包括死者的配偶、父母和兄弟姐妹(第一信息人)。以及左邻右舍、亲朋好友、同事同学或是战友、参与过急救工作的医务人员、自杀的发现者或目击者、其他一切相关人员(第二信息人)[4]。

1.2.2.1 访谈前 首先到病案科详细查阅自杀病人病历资料,做到对死者以及家庭配偶情况有基本的了解,再到病房与护士长、责任护士、管床医生了解病人的病情、治疗情况、住院时间、家庭婚姻与经济状况,自杀方式、自杀时间等。访谈前最好能够通过责任护士或医生与第一信息人进行电话预约,以减少因突然打电话引起死者家属的反感或拒绝。访谈时应确定具体的信息人以及访谈的次序,按照访谈提纲收集相应的信息,尽量避免和减少随意或漫无目的的访谈。

1.2.2.2 访谈中 应尊重病人的隐私并倾听家属不良情绪的宣泄,给予安慰与心理支持,切忌一味地了解死者的各种信息,忽视信息人的各种心理反应,必要时放慢访谈节奏或提前终止访谈。因为对于多数人来讲,遭遇这种亲人死亡的经历和体验是对个体心理的一个重大的冲击,会因连锁反应而造成他们的内心创伤和强烈的精神刺激[5]。

1.2.2.3 访谈时间 对于访谈时间应慎重选择,最好的时间间隔是在自杀者死后3个月～12个月,间隔时间过短,处于悲痛期间的亲属还承受着较大的心灵创伤;间隔时间过长,则会增加回忆偏倚与误差[6]。同时在具体的时间选择方面,应注意避开死者的生日、忌日、结婚纪念日等,可事先打电话预约病人可接受采访的时间,避开午休及晚上,以免打扰其休息,造成访谈失败。在访谈过程中语气应温柔,灵活转化尴尬场景,动态评估信息人的心理状态,一般访谈时间为2 h～3 h。

1.2.2.4 信息处理 收集的信息是否真实可靠,是运用心理解剖方法非常关注的问题,为了减少提供信息者报告偏倚和回忆偏倚,本研究访谈配偶、子女的同时也访谈了第二信息人(即病区护士长、值班护士)。因为心理解剖的结论来自大量而广泛的调查,调查范围越广泛,得出的结论越可靠[7]。

2 住院病人自杀死亡原因分析

2.1 躯体疾病/癌症 研究表明肿瘤病人自杀的危险度高出正常人群1.3倍～2.8倍[8]。4例疾病迁延不愈,治疗效果不佳并伴随不同程度的全身或局部的剧烈疼痛，经常忍受疼痛，病人长期受到疼痛的折磨和煎熬,其害怕疼痛又甚于害怕死亡本身[9]。 本次结果显示:4例病人均患有严重的躯体疾病。P1病人妻子:“我丈夫确诊得肺癌已经3年时间了,间断住院时间达1年半之久,放化疗10多次,病情时好时坏,最后恶性胸水和疼痛快把他折磨死了,经常夜间痛醒,几乎天天打止痛针才能睡一会儿。”P2病人妻子:“我丈夫得了肺癌并且有周围淋巴结转移,做了5次化疗,自从他患癌症后心理压力一直较大,经常不想吃东西,闹情绪。”P3病人儿媳:“我公公得了白血病快1年了,做了3次化疗,就是睡眠不太好,经常头痛、失眠,听医生说化疗效果还可以,准备明天接他出院的,万万没想到出院前一天晚上跳楼自杀了。”P4病人妻子:“我丈夫病了几十年了,患高血压三十年,慢性阻塞性肺气肿也有十几年了,以前晚上经常胸闷、喘憋睡不着,不过最近两年吃了黛力新睡眠有所好转,这次背上长包很疼,他总是问我这个包是不是癌症。”如上所述，P1、P2、P3病人均是反复住院、治疗效果一般的癌症病人。

2.2 不同程度的抑郁 研究表明，抑郁症病人自我评价低,可有自责、自罪及自杀企图,主要表现为病人少言寡语,行动迟缓以及不同程度的睡眠障碍。自杀观念和行为是抑郁症病人最危险的症状,也是其主要死亡原因[10]。本研究结果显示:P4病人服用抗精神病药物(黛力新)2年,住院期间由于输液、背部理疗等原因未服用该药物,病人出现了明显的焦虑、猜疑等抑郁情绪,在病人家属外出时跳楼自杀死亡;P1、P2、P3病人都是反复住院的癌症病人,研究表明癌症病人一般都会伴有不同程度的抑郁症状[11]。P1病人妻子:“我丈夫自患癌症以来,情绪一直很低落,拒绝与朋友、同事交往,经常自己默默哭泣。”P2病人责任护士:“该病人有严重睡眠紊乱,经常夜间在走廊里徘徊或找夜班护士聊天,同时非常反感亲朋好友的探望,如有亲朋好友探望让医务人员告知已出院。”研究指出,除发现一些人是在应激作用下轻生外,更多的是因伴发精神疾病而自杀,特别是抑郁症[12]。然而这些抑郁症状通常具有一定的隐蔽性,常被家人和医护人员所忽视[13]。

2.3 认知缺陷 病人自杀动机的形成有其主观因素和客观因素,但同样的客观原因,发生在不同的病人身上,有的引起自杀,而更多的病人没有自杀,这在很大程度上说明病人认知因素在其自杀中起着重要的主导作用[14]。本研究结果显示:2例病人存在认知缺陷。P1病人妻子:“我丈夫生病后性格变得异常暴躁,经常看问题比较极端,爱发脾气,发脾气时用手捶墙壁甚至导致流血。”住院病人中常见的人格障碍类型有偏执型及冲动型[15]。具有冲动型人格障碍的人主要表现为常因微小的精神刺激而突然爆发非常强烈的愤怒和强暴行为,自己完全不能控制,常发生自伤行为。P2病人妻子:“我丈夫是高级知识分子,网络高手,经常用电脑/手机查阅所患疾病相关情况,经常对我说,‘得这个病人生毫无意义,不想再进行化疗了,痛苦的要死了,又不见好转，表现得非常悲观、绝望,而走上绝路”。错误的认知,可能导致病人产生强烈的心理及生理应激性反应,出现低落、绝望等消极情绪和失眠、拒绝治疗等反应,严重时发生自杀行为。如上所述:认知因素是应激产生的一个重要中介因子[16]。认知因素被认为是自杀行为病因学中的重要因素,认知缺陷常表现为对疾病缺乏正确认识,对待疾病比较消极悲观,认识问题范围狭窄,看不到解决问题的多种途径,因而失去信心,绝望[14]。绝望感是高自杀风险因素当中最显著的症状之一[17]。

2.4 社会支持系统不良 社会支持系统是指个体通过社会关系和社会组织获得他人在精神和物质上的帮助与支持,以及个体对社会支持的利用程度。社会支持是预防自杀的重要因素,良好的社会支持是社会心理刺激的缓冲体系[18]。更少的社会支持与更大的自杀和死亡意念相联系[19]。本研究结果显示:1例病人社会支持系统不良。P3病人儿媳:“两年前我婆婆生病去世了,我公公一个人住,生病后医院和家里都有护工帮忙照顾,因工作繁忙,偶尔下班后去医院看看他,现在想起内心觉得很惭愧,他性格较内向,平常不怎么爱讲话。”如上所述，病人内心孤独和疾病痛苦无人宣泄,加上妻子病逝,其他家属对心身疾病的生理、心理特点的了解程度低,未及时提供有效的情感和信息支持,导致病人选择在出院前一天晚上自杀。研究表明,离婚或丧偶是自杀高风险因素之一[17]。家庭是病人社会支持系统中最为重要的组成部分,尤其是配偶、子女、父母等情感的支持。

3 启示

3.1 及时识别、发现自杀征兆 研究表明,80%的自杀病人在自杀前曾向外界表达过自己的自杀意图,32%～62%的自杀病人在行动前1周～8周曾求助于医护人员。从医院角度而言,医务工作者是病人自杀的重要守门人之一,有必要掌握一定的心理学知识与技能,对病人及家属给予及时有效的心理评估与心理干预。然而由于家属和医护人员对自杀知识了解不够或忽略到这些征兆,为病人采取自杀行为提供了便利[20]。本次访谈中,P1病人妻子痛苦不已,不停地重复“要是当晚我不离开病房,也许我丈夫就不会死。”因平常都是我陪伴住院,事发当晚,他跟我说“你这么多天辛苦了,我今天的针打完的早,病房里有重病号耽误你休息”,强烈说服我和女儿去宾馆休息,凌晨5时许用水果刀在病床边自杀。P2病人妻子:“我丈夫把他所有的积蓄、保单、银行密码告诉给我,同时让我对自己好一点,买点好衣服穿,跟着他这么多年辛苦啦,我竟然没想到他是向我交代后事,妻子此时大声哭泣。在我熟睡时独自到所在病房楼上二层的走廊里跳楼身亡。”如上所述自杀者生前有一定的自杀先兆以及相应的自杀计划,同时也释放出一些危险信号,而周围人没有自杀征兆识别的能力与意识,导致自杀悲剧的发生。

3.2 普及自杀相关知识 文献报道,大多数医务人员、病人及家属缺乏自杀相关知识。大多数医务人员获取自杀知识的途径来源于杂志或同事之间的交流或自己的经验,只有极少数的人参加过相关知识的培训或学术会议,所以医务人员对自杀知识的了解欠缺[20]。本研究结果显示:P2病人妻子反复说，“如果‘自杀’这两个字,哪怕在我脑海里出现过一回,我一定对他告诉我银行密码、保单等反常行为有所警觉。同时也痛恨自己反应迟钝,这么多年没有读懂自己的先生。”P4病人责任护士:“该病人合并高血压、慢性阻塞性肺气肿长期服药,住院期间情绪一直低落,不善于表达,在病人家属及隔壁病人离开病房期间采取自杀行为,现在回想起该病人有典型的抑郁表现,是自杀风险的高危人群,避免病人独处,及时心理干预,也许可以避免自杀悲剧的发生。”可见病人家属及医务人员对自杀相关知识了解相当匮乏,国际上许多研究表明自杀预防培训是最有效的自杀预防策略之一[21-22]。因此对医护人员、病人家属乃至全社会进行自杀相关知识的培训与学习,扩大生命教育的覆盖面,科室应根据专科疾病情况定期开展住院病人自杀相关知识和预防自杀相关行为的培训和讲座,满足住院病人及医务人员自杀相关知识的需求,提高大家对自杀心理危机的敏感性以及自杀的认知和行为水平。

3.3 及时给予家属心理援助 研究表明,遭遇这种死亡的经历和体验是对个体心理的一个重大的冲击,会因连锁反应而造成他们的内心创伤和强烈的精神刺激[5]。通过访谈发现:P1病人妻子访谈过程中,电话首先被挂断,情绪激动,不停地哭泣,几度问起“你为什么问这件事情？不要再说这件事情了” 可见他们内心非常压抑、痛苦。其女儿说:“自从爸爸离开我们以后,我妈妈很少串门了,整日待在家里。”经常说自己没用,没把父亲照顾好,要是那天晚上不离开病房父亲就没事了。”P2病人家属在病人自杀后,告诉医护人员：“如有亲戚、朋友、同事等来医院探望时,请不要告知是自杀死亡的。”担心这种非正常死亡事件引起周围人的排斥与偏见。由此可见他们不但承受着失去亲人的痛苦,同时内心也受到了沉重的打击。关注受访者的心理状况。定期电话回访,进行心理干预和心理疏导,减轻他们的心理压力,更好地工作、生活。这次心里解剖访谈活动实际上也是一次心理危机的干预过程和治疗过程,使得他们内心的压抑和其他不良情绪得到了一一释放。

[1] Cheng ATA,Chen TH,Chen CC,etal.Psychosocial and psychiatric risk factors for suicide:case-control psychological autopsy study[J].British Journal of Psychiatry,2000,177(4):360-365.

[2] Brent DA.The psychological autopsy:methodogical considerations for the study of adolescent suicide[J].Suicide Life Threat Behavior,1989,19(1):43-57.

[3] 周莉.心理解剖信度与效度的周国研究[D].大连:大连医科大学,2003:1.

[4] 陈立成.陈鹏,自杀的心理解剖[J].法律与医学杂志,2006,13(6):303.

[5] 赵丞智,邹义壮,曹连元.坠楼自杀事件目击者创伤性应激障碍[J].中国心理卫生杂志,2006,20(4):252-255.

[6] 徐慧兰.马贞玉.自杀死亡者心理解剖方法研究进展[J].中国公共卫生,2010,26(4):493-494.

[7] Cavanagh JT,Carson AJ,Sharp M,etal.Psychological autopsy studies of suicide:a systematic review [J].Psychol Med,2003,33(3):395-405.

[8] Tanaka H,Tsukuma H,Masaoka T,etal.Suicide risk among caner patients:experience at one medical center in Japan,1978-1994[J].Japannese Journal Cancer Re-search,1999,90(8):812-817.

[9] 洪明晃．从姑息治疗想到临床决策[J]．中华护理杂志,2000,35(2):157．

[10] 王伟仙,胡德英,刘义兰,等.22例住院病人自杀原因分析与对策[J].护理研究,2014,28(2C):708-709.

[11] 李献云,费立鹏,张艳萍.负性生活事件与自杀行为研究[J].中国神经精神疾病杂志,2008,34(3):57-61.

[12] 瞿书涛.21世纪自杀及其预防研究展望[J].临床精神医学杂志,2000,10(1):41.

[13] Blair EW．Understanding depression:awareness,assessment,and nursing intervention[J].Clin J Oncol Nurs,2012,16(5):463-465.

[14] 胡德英,刘义兰,邓先锋,等.大型综合医院住院患者自杀引发的思考[J].护理学杂志,2014,29(7):61-63.

[15] 王长虹,丛中.临床心理治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002:262-268.

[16] 姜乾金.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1.

[17] 库奇,切希尔.自杀风险管理手册[M].西英俊,译.北京:人民卫生出版社,2011:73.

[18] 杜云红,穆俊林,孙雪梅．伴攻击行为的男性精神分裂症患者听觉事件相关电位与探索性眼动研究[J]．中国神经精神疾病杂志,2008,34(7):426-427.

[19] Bartlea SJ,Coakley E,Oxman TE,etal.Suicidal and death ideation in older primary care patients with depression,anxiety,and at risk alcohol use[J].Am J Geriater Psychiatry,2002,10(4):417-443.

[20] 杨洪,肖水源,董群惠,等.临床医务人员对自杀认识的调查研究[J].中国心理卫生杂志,2000,14(2):129-130.

[21] Isaac M,Elias B,Katz L,etal.Gatekeeper training as a preventative intervention for suicide:A systematic review[J].Can J Psychiatry,2009,54(4):260-268.

[22] Knox KL,Pflanz S,Talcott GW,etal.The US Air Force suicide prevention program:Implications for public health policy[J].Am J Public Health,2010,100(12)：2457-2463.

(本文编辑孙玉梅)

Analysis and enlightenment of psychological autopsy of inpatients’ suicide cause

Wu Gaiping,Hu Deying,Tang Yunhong

(Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

2016年国家自然科学基金项目，编号：71673100；湖北省自然科学基金项目,编号:2014CKB1014。

吴改平,主管护师,硕士研究生在读,单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院;胡德英(通讯作者)、汤运红单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.020

1009-6493(2017)10-1224-04

2016-04-28;

2017-01-09)

引用信息 吴改平，胡德英，汤运红.住院病人自杀死亡原因心理解剖分析与启示[J].护理研究，2017，31(10)：1224-1227.