常乐　郝杰　胡侦明

【摘 要】 类风湿关节炎对人类的危害不单表现为手足关节畸形、僵硬、功能丧失等，发展到一定程度时可累及颈椎，表现为寰枢关节半脱位、垂直脱位、下颈椎半脱位，易导致延髓、脊髓、神经根受压，椎动脉扭曲、闭塞等严重后果。因为寰枢关节半脱位在三者中最为常见，主要针对类风湿关节炎引起的寰枢关节半脱位的手术进展做一综述。

【关键词】 关节炎，类风湿；寰枢关节；半脱位；手术治疗；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜炎为主的慢性自身免疫性疾病，颈椎是其最易侵犯的第2位置[1]。RA累及颈椎主要表现为颈椎不稳，根据部位可分为上颈椎不稳及下颈椎不稳，上颈椎不稳根据方向又可分为寰枢椎半脱位（AAS）和垂直脱位（VS）[2]，其中AAS占所有颈椎RA患者的65%～86%[3-4]。Oda等[5]指出随着AAS的进展可导致VS发生，任由其发展可能引起神经根压迫、脊髓损伤、椎动脉扭曲、闭塞等严重并发症。Kaito等[6]对91例使用生物制剂的RA患者进行随访，发现服药前AAS患者

29例，服药后仅有6例患者颈椎病变没有进行性发展。因此，早期发现并进行手术干预是改善本病预后的最佳方法。本文将对RA引起的寰枢椎半脱位的手术治疗进展综述如下。

1 手术指征

AAS手术治疗的适应证主要分为症状及影像学两部分，症状包括神经系统损伤、颈椎不稳、椎动脉狭窄引起的颈痛、上肢无力、脑供血不足等；影像学主要指存在AAS同时伴有至少5 mm的VS、后侧寰齿间距≤14 mm、脊髓直径 < 6 mm，以上情况不论患者是否有症状，均是手术的指征。目前常用的手术方法是将寰枢椎复位后进行固定，使其骨性融合，降低神经或脊髓损伤的风险[7]。

2 前路手术

2.1 前路经寰枢关节螺钉内固定术（ATS） ATS于1971年由Barbour提出，目前主要运用于齿状突骨折、Jefferson骨折及寰枢椎不稳等[8]。刘志超等[9]研究发现，ATS在前屈、后伸、侧屈及旋转状态下三维运动范围小，具有良好的生物力学稳定性。但是该术式仅适用于术前复位良好的患者，难复性或不可复性的AAS存在置钉困难。

2.2 经口咽寰枢椎钢板（Harms钢板） Schmelzle等[10]于1987年首先报道，枢椎使用3枚螺钉进行固定，相对更为牢固；但没有锁定系统，术后易出现螺钉松动，甚至断钉。RA引起的AAS患者，本身存在骨质的破坏和流失，单独采用该术式出现螺钉松动的风险更高，目前常结合后路Brooks钢丝使用[11]。

2.3 前路寰枢关节锁定钢板（SAALP） SAALP由Kandziora等[12]在经口咽前路寰枢椎带锁钢板（AALP）的基础上改进而来，与Harms钢板相比增加了锁定机制，降低了螺钉松动的发生率；但进钉方向要求高，进针过程中增加血管和脊髓损伤的几率。SAALP和Harms钢板一样没有复位功能，不适用于术前未达到复位的患者。

2.4 经口咽前路寰枢椎复位钢板系统（TARP）

TARP是尹庆水等[13]研制的一套新型钢板内固定系统，不同于Harms钢板和SAALP的是TARP具有术中复位功能，且具有良好的生物力学稳定性，其作用等同于Magerl + Brooks联合运用。目前，TARP已经发展到第4代，相较以前增加了寰枢椎矢状位的生理弧度和枢椎椎体螺钉的长度，减少了螺钉松动的几率[14]。

2.5 经口咽前路重建钢板（TORP） Wang等[15]使用TROP治疗难复性寰枢关节脱位的患者，术后患者症状消失，6个月复查X线提示寰枢椎骨性融合。TORP的优点在于宽度更窄，钢板两侧有更充分的空间进行植骨，观察寰枢椎复位情况，同时在使用过程中可根据颈椎生理曲度进行随意弯折；但是TORP并没有锁定机制，存在螺钉松动或断钉风险。

3 后路手术

3.1 线缆固定 ①Gallie钢丝：1939年由Gallie[16]

首次提出；但是不能起到很好的抗旋转作用，不融合率达到了25%[17]。②Brooks-Jenkins技术：1978年由Brooks等[18]首先提出，解决了Gallie钢丝在抗旋转方面的缺陷，但增大了脊髓损伤的风险。③Sonnta技术：1991年Dickman等[19]对Gallie钢丝进行了改良，将植骨块卡在寰椎后弓及枢椎椎板之间，提高了旋转稳定性，减少了钢丝下穿椎板的次数。

线缆固定有一定的局限性，只能用于可复位的AAS且颈椎后方结构完整的患者。因为钢丝强度较小，稳定性有限，常需要配合外固定同时使用，而且容易对椎板造成切割，导致椎板应力性骨折等，目前已很少单独使用。

3.2 椎板夹 1984年Holness等[20]设计了Halifax椎板夹，优点在于对脊髓无干扰，有良好的屈伸稳定性；但旋转稳定性较差，术后需要配合使用外固定系统，目前很少单独使用。Hanimoglu等[21]对椎板夹技术进行了改良，在两侧椎板夹间加入横连来改善旋转稳定性差的缺点，在7例患者中使用，均得到了良好的穩定效果。

3.3 经关节突螺钉（Magerl技术） Jeanneret等[22]

于1992年首先提出，主要适用于后方骨质结构不完整的患者。该术式对置钉精准度要求较高，稍有偏差则可能损伤椎动脉和脊髓；王小平等[23]针对这一问题设计了寰枢椎经关节螺钉导向器，有效地降低了手术风险，并提高了置钉的成功率。临床上常与线缆固定联合使用，达到植骨融合的目的。有研究显示，联合使用椎板夹同样可以达到良好的融合效果[24]。Nagaria等[25]对RA引起的AAS采用了该技术，经过长期随访发现，骨性融合率可达97%。

3.4 钉棒系统

3.4.1 寰椎侧块螺钉 1994年由Goel等[26]运用于寰枢椎脱位，通过C1侧块螺钉、C2椎弓根螺钉和金属板连接固定，为了使术中显露充分，常需要切除C2神经节，从而部分患者出现术后头皮麻木等并发症[27]。2010年Pan等[28]尝试将寰椎侧块螺钉的置顶点抬高，使螺钉部分嵌入寰椎后弓中，从而避免C2神经节的损伤。侧块螺钉技术具有良好的力学稳定性；但部分RA患者存在侧块的破坏，并非完全适用。

3.4.2 寰椎椎弓根螺钉 2002年Resnick等[29]报道，寰椎后弓椎动脉沟处是后弓高度最小处，只要高度 > 4 mm，足以容纳直径3.5 mm的螺钉。2014年

Huang等[30]证实，部分椎动脉沟高度 < 4 mm的患者，应用恰当的技术同样可以置入3.5 mm甚至4 mm的螺钉。该技术优点在于术中可进行提拉复位，具有良好的力学稳定性，避免了对静脉、神经丛的损伤，因此寰椎椎弓根螺钉是目前治疗AAS的主要手术方式。

3.4.3 其他置钉技术 Jin等[31]研究表明，89%的患者可行寰椎后弓交叉螺钉置入手术，该术式提供足够的力学强度，同时可降低神经、血管损伤风险，但目前暂无临床使用的报道。枢椎椎弓根螺钉由Goel等[26]首先报道，螺钉的进钉点及方向虽然不同的学者有不同的表述，但仍需要针对患者进行个体化精准的置钉。有研究表明，枢椎椎弓根螺钉的抗拔出力是峡部螺钉的2倍[32]。枢椎椎板钉2004年由Wright等[33]报道，内固定螺钉在枢椎椎板交叉置入，置釘方式与寰椎后弓交叉螺钉相似，有研究表明，生物力学性能比枢椎峡部螺钉强[34]，该技术操作相对简单且损伤椎动脉的风险小。

4 微 创

目前，针对AAS的微创治疗方式有前路经皮寰枢椎关节螺钉术、前路经皮寰椎侧块螺钉术和经皮后路寰枢椎关节突螺钉术。Zapa?owicz等[8]使用经皮APS为RA引起的AAS患者进行复位内固定，术后4个月随访寰枢椎骨性融合良好。B?rm等[35]也报道了采用经皮寰枢椎关节突螺钉技术，临床效果良好。

5 小 结

前路手术患者处于平卧位，头部后仰，向前的AAS在后仰状态下可自动复位，对于后方骨性结构缺失或破坏的患者同样适用，对于前方的压迫可以同时进行减压与复位。Stein等[36]总结1992～2008年美国行颈椎融合手术的患者，发现RA患者行颈前路融合手术较颈后路融合多，从侧面反映了前路融合手术使用广泛。但是前路手术也存在手术位置深、视野小、术区污染及术后护理困难等弊端。

后路手术更容易暴露，切口污染概率低，且钉棒系统具有更好的稳定性，有更充分的植骨空间，对于合并有VS的患者可通过后路直接行枕颈融合。但是对于后方骨质缺损的患者并不适用，未复位的患者通过后路进行复位较困难。

微创是目前所有外科手术的发展趋势，有创伤小、出血少等优点；但是存在植骨不完全、钉棒系统置入困难等局限性，且学习曲线长、对硬件要求高，暂时无法广泛应用开展。

长期规律使用抗风湿类药物是延缓RA进展的一种重要方法。Stein等[36]研究发现，积极的抗风湿治疗可以降低颈椎不稳的发生率及寰枢椎融合手术率。但是对于已经出现神经压迫或脊髓压迫症状的患者，只有尽早采取手术治疗，提高生活质量，降低病死率。谭俊铭等[37]研究发现，早期行寰枢椎或枕颈部稳定手术，可有效减缓颈椎RA的炎症破坏过程，术后齿状突附近的血管翳明显减少。RA是全身性疾病，手术只是解决患者的症状，并不能控制疾病发展，术后仍需结合内科治疗控制RA的进展。

综上所述，颈椎RA危害大，以神经根压迫、脊髓压迫、椎动脉扭曲为主要表现，严重者可引起瘫痪、死亡，临床上应对RA患者常规进行颈椎

X线筛查，存在颈椎受累的患者进一步行MRI检查明确有无神经压迫，对患者的神经功能进行评估及长期随访，出现症状加重的患者应尽早手术。具体的手术方式需根据患者骨质疏松程度、后方有无骨质缺损、复位难易程度等最终决定，制订个体化的手术方案。

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收稿日期：2016-10-24；修回日期：2016-12-12