李茂林，卓栋

（皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，安徽芜湖241001）

输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石临床进展

李茂林，卓栋*

（皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，安徽芜湖241001）

随着输尿管软镜设备的发展、完善，输尿管软镜技术已逐渐成为泌尿外科非常重要的诊断和治疗方法。一方面，输尿管软镜通过人体自然腔道逆行进入输尿管、肾盂及肾盏，能够直观下联合钬激光治疗输尿管、肾盂及肾盏内结石，具有创伤小、并发症少、结石清除率高、住院时间短等特点。另一方面，随着输尿管软镜及相关辅助碎石设备的不断改进，以及操作者技术的提高，输尿管软镜技术治疗泌尿系结石也越发成熟，治疗效果得到进一步提升，其将成为泌尿系结石的主要治疗手段。本文对近年来输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的临床研究进展进行了综述。

输尿管软镜；钬激光；上尿路结石

结石全球发病率为4%～10%［1］，我国尿路结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%。年新发病率为150～200/10万，其中25%的患者需要住院治疗［2］。随着科技的不断进步以往常用的开放手术取石法已逐渐被淘汰，取而代之以创伤更小的治疗方法如体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、经输尿管软镜碎石术（FURL），为治疗复杂性上尿路结石开辟了新的途径。FURL具有创伤小、并发症少、结石清除率高、住院时间短等优点，逐渐在泌尿系结石的治疗中显现其有效性、安全性。本文就近年来输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的临床进展予以综述。

1 FURL与ESW L

近年来FURL广泛运用于临床，日益凸显其微创、安全、有效等特点。Kumar等［3］前瞻性随机对照研究发现，对于1.0～2.0 cm的上尿路结石，FURL的结石清除率要优于ESWL（85.4%vs 78.4%），且其复制率也低于ESWL。而对于＜1.0 cm的上尿路结石，FURL与ESWL的治疗效率无显著差异，且ESWL还具有非侵入性、安全性更高等优点。Persu等［4］回顾性对比研究ESWL和FURL治疗上尿路结石的疗效，在结石直径＜1.0 cm组中，ESWL成功率为95%，FURL成功率为96%，差异无统计学意义，然而在1.0～3.0 cm组中，ESWL的成功率明显低于FURL。Burr等［5］对161例肾下盏结石患者的治疗疗效进行回顾性对比研究，其中93例进行ESWL治疗，68例进行FURL治疗，结果显示，ESWL与FURL结石清除率分别为25%和93%（P＜0.05），对结石直径较大的患者，特别是结石≥1.5 cm的患者，FURL对肾下盏结石的疗效更优于ESWL。由于ESWL具有非侵入性、不需要麻醉、可以门诊进行的优点，是较小上尿路结石的首选治疗方法。然而，Oitchayomi等［6］对87名上尿路结石（10.1±5.7）mm患者共行100次门诊输尿管镜治疗，其中53名患者是男性，平均年龄（52.9± 15）岁，44%的手术使用输尿管软镜，31%使用硬镜，25%联合应用软镜和硬镜，1%患者出现术中并发症，结果表明门诊输尿管软镜和硬镜治疗上尿路结石是安全有效的，所以，对于不适合做ESWL的患者，不论结石位置和大小，门诊输尿管软镜治疗都是不错的选择。

2 FURL与PCNL

FURL与PCNL治疗上尿路结石疗效的研究与分析中，Kirac等［7］对结石直径＜1.5 cm的患者分析发现，在结石清除率方面，FURL组与PCNL组无显著差异（88.9%vs 89.2%）。对于≤2.0 cm的肾结石，国内外学者报道的FURL与PCNL的结石清除率基本相同。然而，PCNL虽然也属于微创手术，且治疗上尿路结石的效果较为明确，对肾积水较严重的结石和肾下盏结石有一定的优势，但是因非自然通道进入肾脏，对肾脏的创伤较大，并发症多。而FURL在手术风险控制方面更占优势。目前争议较大的是针对大于2.0 cm的肾结石。Hyams等［8］对肾结石大小为2.0～3.2 cm的120例患者行FURL，结果显示单次手术结石清除率为63%，二次手术清除率高达98%，并认为虽然PCNL术仍是治疗大于2.0 cm肾结石的标准方法，但是FURL具有微创、有效、住院时间短等优点，可作为PCNL替代方案。Akman等［9］对FURL和PCNL治疗2.0～4.0 cm肾结石进行了配对分析，结果表明FURL和PCNL单次手术结石清除率分别为73.5%和91.2%（P=0.05），二次手术后FURL组清除率可达88.2%，与PCNL组相比无明显差异，但其住院时间及严重手术并发症明显减低。因此，可通过多次进行FURL来治疗2.0～4.0 cm肾结石，其可以作为治疗较大肾结石的PCNL的替代方案。另外，de la Rosette等［10］研究表明，PCNL存在各类潜在严重并发症，如尿漏（7.2%）、尿脓毒症（0.3%～4.7%）、肠管损伤（0.2%～0.8%），以及胸膜损伤和胸腔积液（3.1%）等。除此之外，PCNL存在不可操作的盲区，使操作者无法取净结石，须采用二期手术或者多通道进行取石，才能达到满意的结石清除率。然而，通过原手术通道行二期PCNL常难以成功，而且多通道会明显增加手术出血的风险，FURL适用于PCNL甚至开放手术失败后上尿路结石的治疗。由此认为，采用输尿管软镜治疗PCNL术后残留结石安全、有效，是PCNL术很好的补充治疗方法。

3 输尿管软镜治疗特殊人群的上尿路结石

在临床工作中，偶尔会遇到特殊人群的上尿路结石，比如孕妇、婴幼儿、过度肥胖以及肾脏异常解剖合并上尿路结石患者，这类患者处理的原则与正常患者是有区别的。对于特殊人群的上尿路结石，ESWL与PCNL通常疗效欠佳或禁忌证，此时随着FURL治疗泌尿系结石的适应证范围在不断扩大，FURL表现出明显优越性。

2014年EAU指南提出，FURL在治疗儿童上尿路结石方面效率高，并发症较少。Resoelu等［11］回顾性分析比较FURL与mini-PCNL治疗1.0～3.0 cm结石的清除率，结果表明，FURL结石清除率为84.2%，PCNL的结石清除率为85.8%，但FURL比mini-PCNL的手术时间和住院时间更短，且其围手术期并发症较少。Erkurt等［12］对65例儿童（6个月至7岁）上尿路结石采用FURL治疗，结石平均直径为（14.66±6.12）mm，一次手术结石清除率为83.07%，二次手术结石清除率为92.3%，且无明显严重并发症。

妊娠期上尿路结石因患者特殊体质，无法进行ESWL或PCNL碎石治疗。国内外学者报道，FURL因其创伤小、并发症少以及对输尿管刺激小等特点，可以作为治疗妊娠伴输尿管结石的一种方案。Georgescu等［13］通过输尿管软镜联合钬激光治疗妊娠肾结石12例，妊娠期在9～36周，结石直径约4～16mm，手术时间平均19min，住院时间3 d。无早产或者先兆流产。输尿管软镜下钬激光碎石术治疗妊娠期肾结石安全、有效、可靠。

FURL在治疗肥胖患者上尿路结石同样安全有效，资小龙等［14］对比分析FURL与mini-PCNL治疗82例肥胖患者输尿管上段结石的疗效及安全性，FURL与mini-PCNL一期结石清除率分别为92.3%和74.4%，并发症发病率分别为10.3%和34.9%。由此得出，FURL较mini-PCNL治疗肥胖患者输尿管上段结石成功率和安全性较高，并发症较少。Aboumarzouk等［15］对7个研究的共131例患者的数据进行Meta分析，探究FURL治疗肥胖患者尿路结石的疗效和安全性，结果表明，结石平均直径为1.37 cm，结石清除率为87.5%，手术并发症为11.4%，且FURL对＜2 cm结石的清除率较高；相比肾结石的清除率，FURL对尿路结石的清除率较高。

对于特殊类型的肾结石比如马蹄肾结石、肾盏憩室结石、多囊肾合并肾结石等，FURL也显现出其优越性。杨春等［16］对13例马蹄肾合并肾结石进行FURL，结石直径平均为1.7 cm（1.2～2.3 cm），患者一次性结石清除率为92.3%，无手术并发症，术后患者症状均消失。Atis等［17］对20例马蹄肾合并肾结石（25颗结石：9颗结石位于下盏，7颗结石位于中盏，5颗结石位于肾盂，4颗结石位于上盏）患者进行FURL治疗，结石平均直径为（17.8±4.5）mm，患者一次结石清除率为70%，无严重并发症发生。张大虎等［18］研究分析24例肾盏憩室结石输尿管软镜钬激光碎石治疗的临床效果，结石直径平均为（11.5±4.1）mm，一次性碎石清除率79.1%，所有患者术后均无并发症发生。Erkurt等［19］回顾性研究了47例肾盏憩室结石行FURL，结石直径平均21.1mm（7～52mm），结石清除率85.1%，无严重并发症发生。由此得出，FURL结石清除率高、并发症发生率低，可作为处理肾盏憩室结石的优选治疗手段。

先天性多囊肾是一种常见的先天性肾脏囊性病变，由于多个囊肿压迫肾脏造成尿液结晶排出困难，容易继发结石。另外，由于多个囊肿压迫肾脏使得肾盏空间变小，采用PCNL时建立通道比较困难，Liu等［20］对13例上尿路结石合并多囊肾患者行FURL治疗效果进行分析，结石平均大小为5.6 mm（3.0～17 mm），一次结石清除率为84.6%，二次结石清除率高达92.3%，且术后患者未出现严重并发症。

综上所述，对于特殊人群的上尿路结石，FURL比EWSL单一疗法更有效，排石率高，明显减少重复治疗次数；比PCNL损伤更小，并发症少，住院时间短。然而，这类患者病例数相对较少，需要更多的、大样本来进一步研究。

4 输尿管软镜治疗上尿路结石的局限性

输尿管软镜在治疗泌尿系结石早期，其治疗效果并不显著。究其原因，一方面与结石大小、结石的部位、肾脏解剖结构以及手术者的操作经验、熟练程度有关，另一方面与软镜及相关设备的性能有关。比如镜身弯曲角度，激光光纤粗细及功率、操作通道大小、输尿管软镜视野及视力有限等影响。然而，近年来，随着材料和工程学科的快速发展，输尿管软镜和相关辅助碎石设备的提高与改进，输尿管软镜的碎石成功率得到显著改善。除此之外，我国输尿管软镜及碎石配套设备严重依赖进口，昂贵的使用、软镜本身易损耗以及高维修费用等是输尿管软镜技术在国内推广应用的最大障碍。

Knudsen等［21］前瞻性研究分析发现ACMI DUR-8 Elite，Wolf Viper，Stryker Flex Vision U-500，Olympus URF-P5软镜分别经历5.3、7.3、17.6、18.0次手术需维修一次，累计手术时间分别为107.6、600.3、624.0、456.0min需维修一次。这在一定程度上增加了输尿管软镜治疗上尿路结石的成本。除此之外，Sooriakumaran等［22］在调查输尿管软镜损伤原因、维修费用及软镜损耗时发现，28%的损耗是因为外科医生对输尿管软镜和钬激光光纤操作不当所致，72%的损伤原因是设备保管不当等非手术因素所致。这就对输尿管软镜的术者操作技巧和保管维护方面提出了更高的要求。

5 输尿管软镜技术的应用前景

ESWL虽然相对无创，但其治疗效率低，周期长，而且治疗效果与结石成分、大小、位置关系密切。采用PCNL治疗，虽然结石清除率高，但创伤大、并发症多，而输尿管软镜联合钬激光术兼顾了ESWL和PCNL之所长，具有微创、高效、安全等特点，特别是输尿管软镜技术经过近50年的发展与改进，以及使用者的经验积累，使其在临床上的应用日益广泛。输尿管软镜技术在上尿路结石领域发挥着越来越重要的作用，将会成为治疗上尿路结石的一线治疗选择。

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Clinical Progress of Flexible Ureteroscope w ith Holm ium Laser in the Treatment of Upper Urinary Calculi

LIMaolin，ZHUODong*
（Departmentof Urinary Surgery，Yijishan Hospital，Wannan MedicalCollege，Wuhu 241001，China）

With the developmentand improvementofequipment，flexible ureteroscope has gradually become amajor significant diagnostic and therapeuticmethod of urology.Through the body's natural channel retrograde into the ureter，renal pelvis and calyx，flexible uroeteroscope combined with holmium laser can be directly applied to the treatmentof ureter stones，renal pelvis and calyx calculi，with small trauma，less complications，high stone clearance rate，and short hospitalization time.With the rapid development of ureteroscopic technique and equipment，the treatment of urinary calculiwith the flexible ureteroscope aremore mature，and the treatmenteffecthasbeen further improved.Therefore，itwillbecome themain treatmentofupper urinary calculi in the future.In this article，the clinical progress of flexible ureteroscopewith holmium laser in the treatmentof upper urinary aclculi was reviewed.

flexibleureteroscope；holmium laser；upperurinary calculi

R699

A

1008-2344（2017）03-0280-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.030

2016-11-24

（毛亚萍编辑）

卓栋（1968—），男（汉），主任医师，研究方向：泌尿结石及肿瘤.E-mail：drhuanghoubao@163.com