赵文芳，郭珍琳

（山西医科大学第一医院，山西 太原 030001）

根本原因分析法（RCA）是回溯性不良事件分析工具，它针对系统及流程中存在的问题，确定近、远端原因，并制定预防措施，是一个系统化的问题处理过程[1]，分为个体型RCA和整合性RCA。非计划性拔管(UEX)是指患者故意或无意自行将插管拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，是评价ICU气管插管患者护理质量的一项重要指标[5]，一旦发生在机械通气时，可能出现严重的并发症（甚至死亡），如若未展开及时地处理，会增加患者痛苦和负担，引发护理纠纷或事故。因此，避免气管插管患者住院期间发生UEX对保证患者治疗效果，提高护理质量具有重大的现实意义。本研究针对我科2016年6月发生的一例经口气管插管UEX事件进行RCA分析，并将改进策略应用于综合ICU经口气管插管患者管路安全管理中，收获了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立RCA工作小组

旨在共同分析我科发生的1例经口气管插管患者UEX的根本原因。RCA小组共6人，包括ICU科护士长1人，病区护士长1人，高年资护士2人，质控组长1人，质控组成员1人。其中主管护师3人，护师2人，护士1人。

1.2 资料收集

1.2.1 访谈目击者

对事发当时所有参与交接班的医护人员以及自患者入ICU后所有参与其治疗、护理的医护人员进行访谈，还原当天气管插管脱管的场景，对气管插管UEX事件进行回顾调查。

1.2.2 查阅文献资料

《ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展》、《气管插管管路安全管理策略》、《气管插管非计划拔管危险因素的系统评价》、《气管插管呼吸治疗意义》等。……