朱坚刚, 喻 强, 秦锡虎

(南京医科大学附属常州第二人民医院 肝胆胰外科, 江苏 常州, 213000)

胰腺肿瘤局部切除术的临床研究

朱坚刚, 喻 强, 秦锡虎

(南京医科大学附属常州第二人民医院 肝胆胰外科, 江苏 常州, 213000)

胰腺肿瘤; 局部切除; 胰十二指肠切除术; 疗效

近年来，无症状胰腺肿瘤的发病率有逐年升高的趋势，其中相当一部分为良性或低度恶性肿瘤[1]。既往对这些病例多采用范围过广的胰体尾加脾切除或胰十二指肠切除术，切除了过多的正常胰腺组织和周围脏器，导致患者较易出现内、外分泌功能障碍。本院自2012年采取胰腺肿瘤局部切除术治疗此类病变，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2012年1月以来收治的行胰腺肿瘤局部切除术的15例患者的临床资料，其中男9例，女6例，年龄23～67岁，平均45.6岁。所有患者均经B超检查或CT增强扫描检查发现胰腺占位性病变。10例常规体检查腹部B超时发现, 3例因上腹部胀痛不适就诊发现，2例因胆囊结石入院于术前常规检查时发现。患者入院后行相关实验室和器械检查，行肿瘤标记物检查, CA199和CEA均在正常范围。术前影像学诊断结果显示, 13例诊断为良性病变, 2例考虑为良性病变但不排除恶性病变。对术前考虑不能排除恶性病变者，术中行组织细胞学穿刺或行局部切除后行冰冻病理检查，未发现恶性病变。

1.2 治疗方法

所有患者术前均完善影像学检查，特别是磁共振胆胰管成像(MRCP)对于确定肿瘤浸润范围非常重要。三维重建图像对判断肿瘤的范围及肿瘤与胰管胆管的立体关系也非常有用，除明确肿瘤本身的位置和大小外，也可以判断肿瘤距主胰管、胆总管胰内段、十二指肠乳头的距离，协助手术切除。在影像学检查中，需注意胰管有无扩张，有无局部周围组织和血管侵犯。手术者的经验是判断能否局部切除的关键，包括肿瘤的定位、活动度等; 术中进行超声判断肿瘤和主胰管的关系更为准确。

患者均采用气管全麻，常规开腹进入腹腔，将胰腺完全游离后，采取扪诊的方法进行全面探查，尤其应当注意胰腺钩突部、胰尾脾门前方的肿瘤容易遗漏。探查、显露肿瘤和周围的胰腺组织，术中探查情况示: 肿瘤大小1.5～7.0 cm, 平均3.8 cm, 其中直径>4 cm者5例，肿瘤位于胰头9例、胰体5例、胰尾1例。将肿瘤与周围少许正常胰腺组织切除，遇有任何脉管(血管或小胰管)均用4-0或5-0丝线结扎后(或者可使用钛夹)切断，沿胰腺伤口两旁用无损伤线单纯缝合对拢胰腺创面。但胰腺创面较大时强行对拢缝合会撕裂胰腺，并可能扭曲胰管。因此可彻底止血后，创面敞开不做缝合。对位置较深的肿瘤，手术时应谨防损伤胰管。如果创面较大较深，需观察创面有无胰液渗漏。在本组病例中，对于切除部分胰头及钩突、或行胰腺沟槽区肿块切除术时，术中可行胆总管切开探查并置入T管引流，同时避免进入胰腺实质太深而损伤主胰管。在剥离胰腺实质的过程中，除目标分支外，如发现有一定口径的管腔结构，则应想到可能是主胰管。如预期胰瘘风险性高，可一期做胰腺创面和空肠的Roux-en-Y吻合。常规于胰腺手术处附近放置引流管，引流管一般在术后5～12 d、见引流液性状和淀粉酶测定正常后拔除。有3例切除前放置胰胆管支架管以便术中辨认，有2例分别对主胰管(Wirsung管)、胰内胆管及二者的共干进行悬吊。有3例行术中B超检查以保护上述组织。

2 结 果

本组患者的手术均顺利完成，无死亡病例。有8例患者行胰腺肿瘤挖除术，有7例行胰腺肿瘤局部切除术后一期行胰腺创面和空肠的Roux-en-Y吻合。病理情况: 导管内乳头状瘤6例，囊腺瘤4例，囊肿1例，炎性肿块3例，神经内分泌肿瘤1例。

术后2例出现切口脂肪液化，发生率为13.3%。6例患者出现胰瘘，均为自愈的A级胰瘘(生化瘘)，发生率为40.0%。胰瘘的诊断标准为术后第3天或以后腹腔引流液中淀粉酶浓度高于血淀粉酶浓度的3倍以上，引流量>10 mL/d，且连续3 d以上; 或存在临床症状(如发热等)，超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚。胰头、体、尾肿瘤局部切除术后胰瘘的发生率分别为44.4%(4/9)、40.0%(2/5)、0%, 均经保守治疗后治愈。其余病例术后均恢复顺利，未发生十二指肠损伤、胃瘫、腹腔脓肿、出血等严重并发症，无围术期死亡病例。术后予门诊随访或电话随访，随访时间为6～37个月, 1例失访，随访率为93.3%。所有患者生存状况良好，均无继发脂肪泻、糖尿病等胰腺内外分泌功能障碍，无肿瘤转移或复发。

3 讨 论

胰腺肿瘤局部切除术的术式创伤较小，特别是对于胰头部的肿瘤优势显著，避免了复杂性较高、切除范围较大的胰十二指肠切除术。但此术式亦有潜在的风险，主要问题是术后可能的胰瘘，如肿瘤贴近主胰管，术中致其损伤，即使术中修补，仍可致术后迁延不愈的胰瘘，甚或导致术后感染、出血等并发症。因此局部切除术虽有优势，但应严格掌握应用指征。

3.1 胰腺肿瘤局部切除术的指征

胰腺肿瘤的局部切除术是指将胰腺肿瘤完整切除，可包括周围少量正常胰腺组织的切除，虽然能够完整切除肿瘤，但不容易行周围淋巴结的清扫。一般认为该手术治疗胰腺肿瘤的适应证为胰腺的良性肿瘤、恶性度较低的肿瘤，特别是与胰管距离较远、呈外生性生长的肿瘤。如浆液性或黏液性的囊腺瘤、实性假乳头状瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)等[2-3]。对于这类肿瘤，局部切除时只要切缘干净，手术后局部复发和远处转移的可能性都很小，且保留了足够多的胰腺实质，术后出现胰腺内外分泌功能障碍的可能性大大降低。由于间质瘤一般不具有周围淋巴结转移，有学者[4]认为对于胰腺的间质瘤也可以采用局部切除。胰腺黏液性囊腺瘤具有潜在恶性，术前又难以鉴别良、恶性，且一旦恶变将影响预后，故原则上只要考虑患有胰腺黏液性囊性肿瘤且具备手术条件、无手术禁忌者，均应行手术切除[5]。Crippa等[6-7]认为，与其对胰腺黏液性囊性肿瘤病人进行长时间的影像学监测随访，不如行手术切除以消除隐患。

对于胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN), 主要适用于分支胰管型IPMN, 当囊肿(扩张胰管)直径大于25～30 mm时有手术指征。通常认为肿瘤直径小于2 cm施行局部切除术是有效安全的，大于2 cm的肿瘤不但切除时胰管容易损伤，且恶性概率明显增加，因此通常以2 cm为界。如果术中不能完全排除恶性病变，则建议做术中快速病理检查，如肿块为恶性，应进行规则性胰腺切除。本组病例中共有4例直径>4 cm的肿瘤，行局部切除后有3例患者术后恢复顺利，未有明显并发症发生。这可能与这3例肿瘤与胰腺相接触的基底层较小、瘤体呈外生性生长有关。因此，作者认为，胰腺肿瘤局部切除术的指征是: ① 良性、低度恶性胰腺肿瘤。② 肿瘤与主胰管的距离>2 mm。③ 肿瘤的直径<4 cm; 肿瘤的主体位于胰腺实质外、呈外生性生长、瘤体与胰腺接触的基底面较小时，肿瘤的直径可>4 cm。

3.2 胰腺肿瘤局部切除术后发生胰瘘的原因

胰腺肿瘤切除术后胰瘘的发生率有所增高，本组15例手术病例中, 6例患者术后出现胰瘘，发生率为40.0%, 高于胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术约10%的胰瘘发生率[3]。作者认为胰瘘发生率增高的主要原因可能有: ① 手术所摘除的胰腺肿瘤大小与胰瘘发生率无明显关系，而与肿瘤所在部位关系密切。与常规的胰腺切除术不同，肿瘤局部切除术时保留了胰腺解剖学上的连续性，切除肿瘤后胰腺组织仅有一基底切面，无横断面，无法从胰腺的横断面上观察主胰管的管径和形态; 基底切面较大时也无法确保切面上的小胰管是否完整结扎，造成术后胰漏的发生率有所升高。② 在局部解剖胰体部时，会发现由右向左每隔0.5 cm的胰腺断面上，主胰管的后距逐渐增大，前距逐渐缩小，直至到胰尾部末端附近主胰管的前后距大致相等。因此在胰体部肿瘤局部切除时，如果肿瘤位于胰腺的前方且瘤体深入胰腺组织内部较深时，肿瘤与主胰管的距离较近，甚至紧贴主胰管，局部切除肿瘤容易切断或缝扎主胰管，或缝线贯穿部分胰管，术后出现胰瘘的原因可能与缝合性坏死有关。③ 副胰管在胰头内的走行具有多种类型。在对胰头部肿瘤行局部切除术时，术中容易损伤副胰管。胰腺的厚度是1.5～2.5 cm, 主胰管在胰头部位于胰腺背侧，后距很小，有的主胰管后面仅为一层纤维膜，在肿瘤起源于胰头的背侧或上下缘时，行肿瘤切除及周围正常胰腺组织的扩大切除时容易损伤主胰管; 尤其在治疗胰头下部、胰头钩突部的胰管内乳头状瘤时，需行胰头下部切除术，原则上切除范围是胰头下部和胰头钩突部，需要进行胰管重建，一般采用胰十二指肠吻合术，但如果十二指肠血运有问题，则要进行胰腺-空肠吻合术[8]。在切除钩突部肿块时，应注意避免损伤十二指肠系膜和系膜的血供或损伤十二指肠壁，避免术后发生十二指肠瘘。④ 由于Oddis括约肌功能存在，胰腺局部切除术发生胰瘘的概率显著高于胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，但通常为A级胰瘘，不需外科干预，通畅引流可自行闭合，没有出现过术后需要补充胰岛素的患者。

3.3 胰腺肿瘤局部切除术后胰瘘的预防

近年来不断有前瞻性和回顾性的研究报告，评价局部切除术的可行性和安全性，胰瘘发生率最高可达33%, 术后并发症发生率最高可达40%以上[9]。对于局部切除术后胰漏的发生率较高的问题，作者认为以下几点可能有助于降低其发生率: ① 术前完善B超、CT或MRI等影像学检查，如发现肿瘤压迫胰管导致胰管扩张时，不应当行胰腺肿瘤局部切除术。② 术中应注意保护主胰管，分离切除肿瘤时切记主胰管的位置勿损伤，必要时放置胰管支架作为分离的引导。如果不慎发生主胰管损伤，须改行标准节段胰腺切除术，或者内引流术(创面和空肠Roux-en-Y吻合)。③ 必要时可在术中行B超探查，肿瘤边界距离主胰管2～3 mm时才能保证切缘干净并且不伤及主胰管[10]。肿瘤的大小并不是判断肿瘤能否行局部切除的指征，肿瘤所在胰腺的位置、基底切面的大小以及肿瘤与主胰管的位置关系决定了肿瘤能否行局部切除术。④ 术中寻找破裂的胰管时，可经静脉注射促胰液素，增加胰液分泌量，有助于找到破裂的胰管，予以妥善结扎，胰腺创面可用生物蛋白胶封闭。术中寻找并结扎伤破的胰管，采用创面少缝的方法，胰瘘的发生率明显下降。但也有文献指出，切除后的胰腺创面覆以各种生物及非生物材料如各种胶或膜的填充等，均无助于胰瘘的预防，关键是指征的把握。⑤ 手术前后可使用生长抑素八肽，虽不能防止术后发生胰瘘，但能减少胰液流量，结合胃肠道外营养等全身治疗措施，可以使胰瘘局限化，形成瘘道以致最后闭合，从而可能降低胰瘘的危害性，给患者保存了完整的胰腺和胃肠的生理功能，仍然是有利的。

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2017-04-08

喻强

R 735.9

A

1672-2353(2017)21-209-03

10.7619/jcmp.201721087