三向瓣膜式PICC导管在重症肝病患者治疗中的应用

2017-04-03龚丽娟韩聚强

实用临床医药杂志 2017年14期

关键词：置管瓣膜肝病

龚丽娟, 刘杰, 韩聚强, 王帅

(陆军总医院全军肝病治疗中心, 北京, 100700)

三向瓣膜式PICC导管在重症肝病患者治疗中的应用

龚丽娟, 刘杰, 韩聚强, 王帅

(陆军总医院全军肝病治疗中心, 北京, 100700)

三向瓣膜式PICC; 重症肝病

重症肝病患者因疾病特点导致皮肤晦暗，血管弹性差，凝血机制差，反复穿刺造成穿刺部位瘀青。对于长期输液治疗的患者难度较大，特别是抢救肝硬化食道静脉曲张破裂大出血的患者，快速建立静脉通路是抢救成功的关键[1]。为保证危重患者各种静脉治疗的顺利进行，满足长时间慢速滴入、短时间快速滴入的输液要求，以及为患者应急情况提供前瞻性准备。运用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管代替传统的穿刺方法，为患者开辟了一条无痛、安全、有效的静脉通路。三向瓣膜式PICC导管技术是一种经肘前的外周静脉穿刺，置导管入中心静脉处，适应各种静脉治疗的药物。各类药物经导管直接流入粗大的中心静脉，从而被高流速的血液稀释，降低对血管的损伤。导管的头端还有三向瓣膜专项设计，可有效防止回血和进气[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2015年10月陆军总医院肝病科患者68例，其中男55例，女13例，年龄27～83岁; 原发性肝癌15例，肝硬化合并上消化道出血35例，肝硬化伴腹水18例; 肝功能B级25例, C级43例。凝血酶原活动度平均为40%, 范围30%～86%, 血小板为3～120 000, 患者均为病情危重需要保证静脉通路进行输液治疗。本组均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，口径均为4Fr, 成功置管66例，导管插入长度为40～55 cm, 导管留置时间最长425 d, 最短2 d。

1.2 方法

1.2.1 置管前评估患者：置管前正确的评估患者是置管成功及保证长时间留置的关键[3]。PICC导管适用范围: ① 缺乏外周静脉通道的倾向，如外周静脉弹性差、血管细、输液困难，尤其在抢救危重患者，影响治疗的顺利进行; ② 不适宜锁骨下静脉或颈内静脉置管者，如呼吸困难、心功能不全、有胸腹水者; ③ 为有效的保护外周小静脉，减少药物对外周静脉的刺激，如静脉输入抗癌、化疗药物; ④ 需要输入高渗性液体及黏稠性高的液体，如人血白蛋白、血浆、脂肪乳等患者; ⑤ 需要快速补液的上消化道出血的患者，为明确诊断，反复抽血凝血机制差的肝病危重患者，减少患者反复抽血的痛苦及局部瘀斑操作困难者; ⑥ 病情不适于小静脉输液的患者，需要使用静脉输液泵，如降低门脉压药物，生长抑素等，如数天小量维持; 抗休克短时间内补充大量液体者; ⑦ 需要长期静脉输液治疗的肝癌和肝硬化患者，凝血机制差，无须肝素封管等。如患者预插管途径有感染源、外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史、依从性差，不合作的患者不考虑置管[4]。

1.2.2 置管术前准备: ① 物品准备：三向瓣膜式PICC导管1个，无菌手套2副，生理盐水1瓶250 mL, 肝素注射液1支12 500 U, 消毒用碘酒、酒精。② 患者心理准备：在置管前向患者及家属说明PICC管的方法、用途和目的，说明置管后可能出现的并发症[5]，以减少患者及家属的思想负担和顾虑，并签署知情同意书。③ 血管准备：穿刺血管宜选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。在穿刺部位10 cm以上扎止血带，在肘窝下两横指处或前臂肘上进针，确定穿刺点。④ 预测导管留置长度：根据患者的身高测量，由穿刺点至内胸锁关节，再经胸锁关节下至胸骨角第三肋间的长度[6]。⑤ 环境准备：操作前治疗室紫外线消毒15～30 min, 操作时禁止非操作人员进入，保证操作环境安全。

1.2.3 操作方法：操作者严格无菌技术操作，常规碘酒酒精皮肤消毒，消毒范围为穿刺点上下各10 cm, 操作者打开PICC穿刺包，更换无菌手套，铺洞巾。用注射器抽取肝素1支，加生理盐水250 mL冲洗穿刺针及导管，由助手扎止血带。操作者一手固定皮肤，另一手持穿刺针进行穿刺，角度呈15～30°, 见回血后视血管情况缓慢将穿刺针再平行推进1～2 mm, 以确保穿刺外套管进入，由助手松开止血带，术者拔除穿刺针针芯，立即送入导管，于每进2 cm后停顿一下，缓慢将导管送入血管，当导管头部到达患者肩部，约进管15 cm时，嘱患者头向穿刺侧转90°, 并用下颌贴近肩部，以避免将导管误插入颈静脉[7]。当达到预测长度，用纱布轻轻按压穿刺点，以保持导管的位置，将穿刺针外套退出血管，再缓慢将导丝撤出。由于治疗者多为肝功能B、C级，凝血机制差的患者，因此要用纱布覆盖穿刺点，外用透明贴膜固定，自黏性弹力绷带加压包扎，防止出血, X光定位确定导管位置[8]。

2 结果

本组68例患者中, 68例穿刺成功，穿刺成功率为100%, 导管置入过程中2例发生送管进困难导致失败，置管成功率为97.1%, 用于肝癌患者置管14例，上消化道出血抢救34例，肝硬化伴腹水18例。置管及维护过程中, 2例患者发生送管至颈外静脉, 4例患者穿刺点发生少量出血, 2例患者置管侧手臂出现肿胀, 4例患者置管后出现无菌性静脉炎，其他未出现严重并发症。

3 讨论

PICC置管技术操作快捷，风险小，保留时间长。适用于肝病危重患者的各种输液要求，为患者开辟了一条安全、有效、抢救生命的静脉通路。而对PICC导管并发症的预防和正确处理，是保障导管长时间使用的关键[9]。操作者置管前应认真做好患者评估，对肝病年龄大、血管弹性差的患者，正确选择血管非常重要，直接关系到操作的成败，因此在置管前一定注意评估静脉的充盈度，充盈的静脉不仅容易穿刺，而且送管也较顺利，否则会增高引起静脉炎的风险。本组1例80岁的肝癌患者，两次送管至24 cm后导管无法进入。1例为上消化道出血患者送管至21 cm后无法进入，考虑与网状静脉分布无法进入有关。

PICC置管是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。本组2例患者发生送管异位至颈外静脉，由于置管是患者下颌未能紧贴肩膀导致导管误入颈内静脉。为避免导管异位可将患者穿刺部位手臂与头部呈30°, 以减少上肢静脉与锁骨下静脉形成的夹角[10]; 也可在患者头部垫枕，使头部与躯干呈40～60°夹角，因重力使颈内静脉与上腔静脉形成角度; 也可在送管时助手协助按压颈内静脉，操作者边用注射器匀速推注生理盐水边送管，都可避免导管误入劲内静脉[11], 本组2例患者经调整后留置成功。

肝病患者由于长期反复慢性治疗，肝功能差，凝血功能差，易造成出血[12]。本组4例肝硬化患者出现穿刺部位出血，在给予弹力绷带加压包扎同时，给予穿刺点外敷凝血酶粉止血。肝癌患者因长期输入抗肿瘤药物，导致血管弹性差，本组6例患者发生了无菌性静脉炎，在患者穿刺点上方出现局部肿胀，给予喜疗妥软膏外涂，阴离子敷料外敷后好转。2例患者置管后第2天出现置管侧手臂肿胀，主要原因为静脉回流差，给予50%硫酸镁溶液外敷后，并指导患者穿刺侧肢体松拳头、握拳交替动作来促进血液循环[13], 患者症状逐渐缓解。

PICC导管置管成功后的日常维护非常重要，导管相关性感染仍无法完全回避，其发生率为16.4%～28.8%[4], 更换敷料时应观察局部情况，用碘附消毒，每天护士更换后签名，确保PICC管的正常运行，防止新的肉芽形成。在本组使用的患者中，最长时间达425 d, 无局部感染及肉芽形成。保持导管通畅，每天静脉输入人血白蛋白、脂肪乳等高黏质性药物以及输血后，应用20 mL生理盐水脉冲方式冲管以确保管腔通畅。及时更换敷料及输液接头，穿刺置管后, 24 h更换敷料，以后每周更换2次透明敷料，在敷料松动或潮湿时立即更换。拆除原有贴膜时应从下向上，防止将导管带出体外，不可用手触摸覆盖区域内的皮肤，以免污染无菌区。每周更换输液接头1～2次，并由操作护士签名登记。将导管经皮肤处到血管方向摆成流畅的S弯曲，贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部体外导管，下缘固定到连接部分，嘱患者穿刺侧肢体不可剧烈活动[15], 有助于PICC导管的通畅和长时间使用。

[1] 岳清荣. 循证护理在肿瘤患者PICC置管中的应用[J]. 内蒙古医学杂志, 2014, 49(9): 1124-1126.

[2] 王焕云, 杨琳, 马秀红. 风险管理在预防PICC导管相关并发症中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2013, 19(6): 110-111.

[3] 张建华. 优质护理在PICC置管肿瘤患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2015, 3(13): 86-88.

[4] 黄丽峰. PICC置管后并发症的预防与护理[J]. 中国卫生标准管理, 2016, 4(8): 205-206.

[5] 徐海萍, 孙茹萍, 周靖. 指压法配合转头低颌降低PICC置管时颈部异位[J]. 江苏医药, 2014, 40(7): 2089-2090.

[6] 徐丽丽, 李丹, 侯彩妍. PICC导管相关性感染危险因素分析及护理措施[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(19): 4043-4045.

[7] 徐雯. 健康教育在门诊PICC置管维护患者中的应用[J]. 中外医学研究, 2011, 9(35): 86-87.

[8] 张海蓉. 三向瓣膜式中心静脉导管在肿瘤患者中的应用及护理[J]. 齐鲁杂志, 2015, 15(46): 84-86.

[9] 刘绿花. PICC置管后常见并发症的原因及护理对策[J]. 中国实用医药, 2015, 10(5): 239-241.

[10] 于凤枝. 肿瘤化疗患者PICC置管后常见并发症的发生原因及治疗护理观察[J]. 中国实用医药, 2015, 10(11): 213-214.

[11] 张春艳, 何丽颖, 苗娜, 刘敬伟. PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J]. 中国医药指南, 2015, 1(2): 137-139.

[12] 王萍. PICC所致静脉炎的原因分析及护理干预[J]. 护士进修杂志, 2015, 1(30): 75-76.