ARDS患者应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗的护理

2017-04-03田林

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年41期

关键词：管路呼吸机通气

田林

（郑州大学第一附属医院，河南郑州 450003）

ARDS患者应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗的护理

田林

（郑州大学第一附属医院，河南郑州 450003）

目的总结3例体外模肺氧合（ECMO）联合俯卧位通气救治重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床护理策略。方法选取在我院实施ECMO联合俯卧位通气救治的ARDS患者3例为研究对象，治疗过程中采取有效的护理措施，包括生命体征监测及血液指标监测，各种管路的护理，并发症的观察及护理等。结果 3例患者均康复出院。结论 ECMO治疗过程中的精细化管理联合俯卧位通气治疗是救治成功的重要保证。

ARDS；ECMO；俯卧位通气；护理

体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称为体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经模式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内，使心脏和肺脏得到充分休息，有效的改善低氧血症[1]。对重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，当常规正压机械通气无法满足机体氧合需求或有较严重的肺部并发症，如气压伤时，使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为治疗肺部原发病争取时间[2]。俯卧位机械通气（Prone position ventilation，PPV）是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧式体位，从而可以使患者增加功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性，从而改善氧合[3]。我科（RICU）在2017年3～6月运用ECMO联合俯卧位通气救治了3例重症ARDS患者，经精心护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科（RICU）在2017年3～6月收治的3例ARDS患者为研究对象，其中1例女性31岁，2例男性分别为36岁和34岁；均为机械通气治疗不能纠正的严重低氧血症患者；2例气管切开，1例经鼻气管插管；采用正压通气（压力控制）模式，氧浓度设定80%～100%，呼气末正压（PEEP）10～15 cmH2O，患者仍出现严重的低氧血症，动脉血氧分压为60%～80%；符合使用体外膜肺适应症。

1.2 治疗方法

3例患者均使用表面含有肝素涂层的ECMO导管（德国MAQUET公司），由我院体外循环科医生建立右侧颈内静脉及右侧股静脉置管通路，行V-V ECMO转流模式，转流途径：股静脉→离心泵→氧合器（德国MAQUET公司）→颈内静脉，血流量2～4 L/min，离心泵转速2400～2800 t/min，常规应用肝素，ACT维持在160～220 S，根据血气指标调整氧流量及血流量，根据ACT结果调整肝素用量。同时进行俯卧位通气治疗，1次/d，2～3 h/次，持续时间根据患者氧合指标及耐受程度进行相应调整。

1.3 结果

3例ECMO治疗时间8～15天，俯卧位治疗5～8天，住院时间15～36天，患者均康复出院。

2 护理

2.1 合理调配人员

ECMO是一项医疗技术相对较高的治疗技术方式，往往患者已经处于危重状态，科室在进行ECMO上机前要做好充分的人员配备，体外循环科医师、本科室主治医师、经验比较丰富的ICU专科护士如护理组长组成团队，在上机后至撤机时间段内由团队人员协同配合，患者所有治疗方案、机器的运行、血生化指标的监测、生命体征监测、护理操作中的问题等要做到全方位掌握。

2.2 密切观察患者的生命体征及病情变化

密切观察患者的生命体征情况，包括T、P、R、BP、SPO2、CVP、ACT、监测血流动力学指标变化（有创动脉血压）。

2.3 ECMO管路护理

①妥善固定，防止滑脱，颈内静脉置管及股静脉置管穿刺处皮肤应用缝线缝合，无菌粘性敷料覆盖及弹力绷带加压包扎固定，责任护士班班交接管路位置情况，固定情况，穿刺处皮肤是否有红肿、渗出。②患者更换体位前先检查导管固定情况，由3～5名护士实施轴线翻身，并保护管路防止脱出，必要时应用双上肢保护性约束[4]，如患者躁动，必要时应用镇静镇痛药物（咪唑安定30 mg＋舒芬太尼0.5 mg或丙泊酚0.5g 5～10 ml/h）微量泵泵入，为防止空气进入管道发生栓塞，禁止护理人员在管路内进行输液、输血、抽血。③因ECMO管道中管路连接口较多，护理人员要每班查看管路连接口处是否有松动、出血情况的发生，检查管路各个部位是否有凝血块的出现，实时监测管路内部血液流向中血液颜色的变化。

2.4 机械通气及气道管路

①3例患者均采用西门子（SERVO-S）呼吸机，采取肺保护性通气策略，使肺部得到充分休息，同时应用呼气末正压通气，避免了气道压力过低而发生肺泡萎陷。每天医生评估患者，依据病情及血样指标调节呼吸机参数。②为避免交叉感染的发生，3例患者均采用密闭式吸痰管连接气管插管及呼吸机管路，护士按需吸痰，注意观察痰液量、色，吸痰时动作轻柔避免错误操作造成气道黏膜损伤出血。保持合适的呼吸机湿化效果，避免气道干燥痰液堵塞气道。

2.5 俯卧位通气

2016年ARDS患者机械通气指南推荐：建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气[5]。3例患者在ECMO上机治疗5天后进行俯卧位通气治疗，治疗时间为5～8天，选择白天进行，2～3 h/次。操作方法：6人协同配合，体外循环师负责ECMO管路，1人站床头看护患者头部、呼吸机管路及气管插管。2人在患者右侧，2人在患者左侧，进行轴线翻身，由看护头部人员发号施令，将患者移至右侧床旁（ECMO管路在患者右侧），由对侧人员翻动，同侧人员搬动患者。俯卧位时双上肢平放于躯干两旁，颜面部、胸前区、骨盆、膝关节、下肢垫软枕，颈部悬空，给予患者颜面部应用保护性敷料粘贴，预防压疮，床头适量摇髙，避免颜面部水肿。心电监护电极片放置患者背部合适位置，整理患者留置尿管位置避免阴囊出现压疮。整个俯卧位通气过程中注意观察患者心率、血氧情况、皮肤受压情况、气管插管、ECMO管路血流是否通畅，有无出血。

3 并发症的护理

3.1 出血、凝血

常见的出血部位多见于插管位置、手术部位、肺部、消化道、颅内出血等，ECMO维持治疗时应尽可能减少不必要的有创操作，避免加重出血风险，对患者凝血功能进行持续监测与评估，监测抗凝血酶（AT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、活化凝血酶时间（ACT），减少出血的关键是维持合适的抗凝强度，一般在插管前就进行全身抗凝，根据临床实际值进行调整肝素用量[6]。护理人员要时刻观察患者手术穿刺部位有无出血，患者皮肤黏膜、痰液、尿液、大便等有无出血倾向。本组患者中1例36岁男性患者因体质肥胖，股静脉采取皮肤组织剥离切开静脉血管缝合后有出血，给予患者手术部位局部辅料加压包扎固定，时刻观察血运情况。患者尿中带血，血红蛋白值60～85 g/L，给予2～4 U/d悬浮红细胞输入，3000 mL生理盐水膀胱冲洗，减少肝素用量。

3.2 感染

长期应用ECMO患者创伤大、管道多、操作频繁，增加了感染的风险。将患者安置于负压单间病房，专人护理，在治疗期间要严格执行手卫生及无菌操作，采用密闭式吸痰管连接患者及呼吸机管路，呼吸机管路5天更换1次，如有污染随时更换。两例气管切开患者气管切开处无菌辅料1天更换2次。ECMO上机前置入右侧桡动脉置管，透明敷贴固定及时观察穿刺部位皮肤有无出血、红肿，更换敷贴时严格无菌消毒，避免交叉感染。口腔护理3次/d，会阴部擦洗2次/d，除1例患者持续膀胱冲洗外，另外2例患者给予生理盐水500 mL膀胱冲洗，1次/d。严格消毒隔离，减少无关人员出入。如病情允许尽早撤离ECMO治疗。