龙健

(重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400016)

内分泌代谢性疾病诊断思维的培养

龙健

(重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400016)

诊断思维能力的培养是临床医学教育的核心和重点，不同专业在诊断思维能力培养上侧重点不同。内分泌代谢性疾病的诊断包括功能诊断、定位诊断、病因诊断，按照内分泌代谢疾病特点建立科学、有效的内分泌代谢病思维能力培训模式对培养专业医学人才十分重要。

诊断；内分泌代谢疾病；思维能力；培养

诊断即对疾病及其病因进行判断，一个正确的诊断是医学理论知识、临床经验和科学的诊断思维方法综合作用的结果，许多误诊就是缺乏科学的诊断思维方法造成的[1]。内分泌代谢性疾病包括内分泌疾病及代谢性疾病，具有不同于其他临床专业的特点，尤其内分泌疾病存在中枢-靶器官-周围组织的调节系统，影响因素众多，病因复杂。内分泌代谢性疾病诊断思维能力的培养有别于普通临床思维能力培养，总结和探讨内分泌代谢病诊断思维能力培养方法对提高教学水平，培养专科医师十分重要。

1 内分泌代谢性疾病的特点

内分泌代谢性疾病包括内分泌疾病及代谢性疾病两大类，其病因复杂、临床表现多样。

1.1 病因复杂

内分泌系统存在中枢、靶器官和外周的相互调节作用，激素在腺体内的合成及释放、在外周组织的作用及代谢等任意一个环节异常，均可使血循环激素水平异常，而各个环节影响因素众多。炎症、肿瘤、缺血、免疫、手术、外伤等均可导致系统损伤，使其病因复杂[2]。

1.2 临床表现多样

2.1 临床诊断思维过程

激素主要通过血循环进入外周组织器官发挥生理作用，当激素缺乏时，临床表现为外周组织器官功能障碍，但病变部位可能在中枢。

1.3 病变部位与表现部位不同

2 临床诊断思维过程、基本原则及培养

在诊断过程中需遵循一定的原则，以保障诊断的正确性，减少误诊、漏诊率，基本原则包括实事求是的原则、" 一元论" 的原则、优先考虑常见病多发病的原则、首先考虑器质性疾病的原则、首先考虑可治性疾病的原则等[5]。

一个内分泌腺分泌多种激素；一种激素作用于多个外周器官系统；一种激素常有多种作用，故内分泌疾病临床表现有多种组合类型，具有多样性[3]。

2.3 临床诊断思维能力培养方式

【大意】完全相信《尚书》，那么还不如没有《尚书》。我对于《尚书》中的《武成篇》，就只取其中的两三处罢了。

2.2 临床诊断思维的基本原则

与其他一些化学消毒剂［如戊二醛（GLUT）、季铵化合物（QAC）以及GLUT/QAC混合物］不同，卫可S和卫可LSP在4℃时仍能有效对抗致病微生物（冬季农场的气温一般为4℃），无需增加使用浓度或接触次数。

临床诊断思维是临床医师的基本功，体现其独立解决问题的能力。

首先对所获得的临床资料进行分析，寻找引起该种临床表现的相关疾病，再通过细致分析或进一步检查，排除其它并建立诊断，最后通过治疗反应修正或验证诊断，其中逻辑思维、发散思维、假设思维、推理思维、比较性思维,批判式思维模式在临床诊断过程中交替使用，不断推动思维过程前进[4]。

在开采过程中，为了避免冒落事故，在倾斜及急倾斜的留矿法生产采场，应尽量在联络道内应用水平深孔或中深孔落矿；人员不得已而必须在悬空顶板下作业时，应该类似上述房柱法、全面法在采场中间间隔2～3 m布置一排钢支架或20～40 t支撑力的单体液压支柱支撑顶板。为了防止支柱下陷或漏顶，可以给支柱用长约3 m的30号槽钢“穿鞋”或用长约1.5～2 m的槽钢“带帽”。厚大矿体开采的阶段矿房法、崩落法采场，可以在凿岩巷道内上向扇形中深孔或深孔落矿，从而避免人员在悬空顶板下作业。

正确的临床思维是在疾病诊治的过程中逐步形成的，只有通过积极参与、主动思考才能获得，单纯的理论教学难以培养临床思维能力。临床思维能力培养通常通过典型病例讨论进行,通过病例讨论指导学生如何获取和分析临床资料，如何结合理论知识提出初步诊断并总结诊断依据，如何制定进一步的检查和治疗计划，使学生逐步把枯燥的理论知识与实践联系起来，刺激学生的求知欲和探索潜能，培养和训练学生形成系统的临床思维。在此过程中，需指导学生提前进行诊断学、内科学基本理论知识及临床技能的复习与巩固，掌握熟练的问诊和体格检查技能。

为此，本文提出了采用零损耗深度限流技术提高变压器抗短路能力的方法，首先，分析了零损耗深度限流装置的基本工作原理，探讨了变压器故障类型；其次，分析了变压器抗短路冲击能力下降的原因，得出了采用零损耗深度限流技术可以变向提高变压器抗短路能力的结论；最后，在上述研究的基础上，提出基于零损耗深度限流技术提高变压器抗短路能力的基本应用原则，并通过算例验证该方法的可行性。

在对思辨性翻译能力重要性程度的认识上，根据下表我们可以看出，近百分之九十的同学都认识到了它的重要程度，这就表明，对于所有的MTI专业学生来说，不管其年龄多大，都对思辨性翻译这一名词有一定的认识，并都对其有一定的重视程度。其中又数年龄在23到25之间的同学对思辨性翻译能力更为重视。这说明，现在在校学生还是有一定的思辨性翻译能力认识基础并不是一无所知的。

3 内分泌代谢病诊断思维能力培养

内分泌代谢性疾病临床诊断思维能力培养既要遵循普内科思维能力培养的基本模式，也具有其独特的专业思维特点[6]。内分泌代谢性疾病的诊断包括功能诊断、定位诊断、病因诊断三个部分，逐层深入递进，缺一不可,在临床思维培养中要贯穿这种三段式诊断思维模式。首先从患者的临床表现分析可能是何种激素水平异常导致，进一步结合激素水平检测结果确定是功能亢进或功能减退。其次通过分析中枢、靶腺激素水平，确定导致激素异常的病变部位。通常情况下，中枢分泌刺激激素增加靶腺激素分泌，靶腺激素反馈抑制中枢激素分泌，如靶腺激素伴随中枢激素同时升高，说中枢不受靶腺激素抑制，病变在中枢；如靶腺激素伴随中枢激素同时降低，说明中枢激素无法代偿性增加，病变在中枢。最后围绕病变部位寻找病因：炎症、肿瘤、免疫、手术、外伤等？在诊断的过程中首先确定受累的激素，再分析病变部位及病因。熟悉内分泌激素种类及作用，掌握中枢-靶腺反馈调节机制，掌握各种激素功能亢进和功能减退的临床表现是进行内分泌代谢性疾病诊断的前提。教师需提前指导学生复习和巩固内分泌总论中的相关章节，熟练掌握内分泌系统基础知识，并通过多个典型病例引导学生反复进行三段式诊断思维过程训练，使其养成三段式诊断思维的习惯。

科学的临床思维方法是临床医师得出正确诊断、采取正确治疗方式的关键。加强思维能力培养，尤其按专业特点进行诊断思维能力培养，才能培养富有思考能力和创新精神的合格医生人才。如何建立科学、有效的内分泌代谢病思维能力培训模式需要在今后的内分泌学教学中不断探索和完善。

1 曾勇,鲁映青. 论临床思维概念[J]. 医学教育探索, 2005, 4(1): 46-48.

2 陈家伦. 世纪之交的内分泌学浅述[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2000, 16(6): 337-341.

3 李明龙,赵家军. 现代内分泌学发展的回顾与展望[J].医学与哲学, 2003, 24(4): 41-43.

4 陈金秀. 谈临床实习生对内科疾病的临床思维[J]. 中国现代医学杂志, 2001, 11(10): 106-107.

5 詹华奎,李艳,毕榕,等. 加强内科病案讨论提高临床思维能力[J]. 成都中医药大学学报: 教育科学版, 2012, (2): 4-6.

6 陈适,潘慧,朱慧娟,等. 内分泌代谢疾病临床诊断新思路[J]. 健康管理, 2015, (1): 79-83.

Train of clinical diagnosis thoughts on endocrinal and metabolic diseases

Long Jian

(Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016)

龙健，女，副主任医师，主要从事糖尿病、甲亢及并发症的临床、教学、科研工作，Email：pudding1977@163.com。

2017-3-28)