潘 华，罗洪亮，黄 俊，朱正明

(南昌大学第二附属医院胃肠外科，南昌 330006)

免气腹完全腹腔镜下远端胃癌根治术1例

潘 华，罗洪亮，黄 俊，朱正明

(南昌大学第二附属医院胃肠外科，南昌 330006)

胃窦癌； 免气腹； 腹腔镜； 胃癌根治术

胃癌作为消化系统最常见的恶性肿瘤，位居全球癌症病死率第二位[1]。随着三级预防及诊疗技术的不断提高，其发病率有所降低。然而，全球每年仍有64万新发胃癌病例，并有超过46万人死于胃癌[2]。目前，手术仍然是早期胃癌、进展期胃癌最主要、最有效的治疗方法。自1996年西班牙学者Ballesta Lopez等[3]率先开展胃癌完全腹腔镜下远端胃切除并BillrothⅡ式消化道重建以来，腹腔镜技术在胃癌根治手术领域的应用越来越广泛[4-5]，腹腔镜下胃癌根治术常规在CO2气腹维持下进行，CO2气腹所导致的诸多并发症在一定程度上限制了腹腔镜下胃癌根治术的应用范围。近年来，免气腹的腹腔镜技术应运而生，并在临床应用中取得了较为理想的治疗效果。

2016年6月，南昌大学第二附属医院胃肠外科对1例早期胃癌患者行免气腹完全腹腔镜下远端胃癌根治术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，58岁，因“上腹部不适”2个月于2016年6月收入本院。患者有慢性支气管炎病史。入院体检：T 36.7 ℃，P 82次·min-1，R 22次·min-1，BP 125/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。营养中等，全身浅表淋巴结未扪及肿大，腹部未扪及包块。血常规、肿瘤三项+糖类抗原和肝、肾功能及电解质、凝血四项、乙肝六项、输血四项均正常。电子胃镜显示胃窦部有2 cm×2 cm溃疡，病理拟诊为胃低分化腺癌。全腹部CT增强扫描显示胃窦后壁增厚达胃壁全层，胃窦外壁不光整。胃小弯侧及胃窦周围间隙见2个直径1 cm大小淋巴结。

患者术前准备完善后，于2016年6月15日在全身麻醉下行免气腹完全腹腔镜下胃癌根治术。

1.2 手术方法

对患者采用全身麻醉。麻醉后，患者呈仰卧大字位。常规碘伏消毒、铺巾，于上腹正中做一长约3 cm 纵行切口，依次切开皮肤、皮下脂肪、肌肉，进入腹腔并置入免气腹悬吊拉钩(封四图1)。在脐下2 cm处戳孔置入Trocar，将腹腔镜插入腹腔，直视下分别于右侧肋缘下腋前线处、左侧肋缘下腋前线处、左侧腹直肌外侧平脐处、右侧腹直肌外侧平脐处戳孔插入Trocar。

术中探查显示腹腔内无腹水，腹腔内未见明显肿块、结节，胃窦部可见一大小为2 cm×2 cm 肿块，可疑浸润浆膜层，胃周见数枚肿大的淋巴结。

术中取标本，行冰冻切片快速病理检查，病理诊断为“胃窦癌”。

根据患者肿瘤位置决定行免气腹完全腹腔镜下远端胃癌根治术(毕Ⅱ氏消化道重建)。使用超声刀离断肝曲至脾曲大网膜，向上剥离横结肠系膜前叶及胰腺包膜至胃胰皱襞，清扫胃第14、15组淋巴结，裸化并离断胃网膜左动、静脉、胃短动脉第1支，裸化部分胃大弯。充分游离横结肠系膜与胰十二指肠间隙，裸化并离断胃网膜右动、静脉(清扫胃第6组淋巴结)。

向上牵拉胃体，于胰腺上缘解剖出脾动脉和腹腔干血管，裸化并离断胃左动、静脉(清扫胃第7、9组淋巴结)。游离肝总动脉(清扫胃第8组淋巴结)、肝固有动脉及胆总管(清扫胃第12组淋巴结)，裸化并离断胃右动、静脉(清扫胃第5组淋巴结)。向下牵拉胃体，于肝下缘切开肝胃韧带至贲门右侧，裸化近端胃小弯并离断肝胃韧带(清扫胃第1、3组淋巴结)。

距幽门远端2 cm处使用直线切割闭合器离断、闭合十二指肠，距癌肿近端5 cm处使用直线切割闭合器离断、闭合远端胃。

使用超声刀于残胃大弯侧断端做一直经为1 cm 小口，并于近端空肠(距十二指肠悬韧带15 cm)对侧系膜做一直经为1 cm纵形小口，经上述2个小口置入60蓝钉直线切割闭合器合并完成胃-空肠侧-侧吻合。

经上腹正中3 cm切口取出手术标本，给予替加氟注射液加灭菌注射用水1000 mL浸泡、冲洗腹腔，后吸净，分别于右侧温氏孔及左侧脾窝置入一根腹腔引流管，检查术野无活动性出血，清点器械无误后间断缝合、关腹。

2 结果

手术时间为156 min。术中出血量为60 mL，术中未输血。术后24 h下床活动；术后3 d肛门排气，给予流质饮食；术后7 d拔除腹腔引流管；术后10 d出院。

3 讨论

腹腔镜下胃癌根治术，常规需要在CO2气腹维持下进行，而较传统腹腔镜下胃癌根治术，免气腹腹腔镜下胃癌根治术的优点是：1)有效避免了CO2气腹压力对患者心、肺功能的抑制及CO2气腹引起的术中、术后高碳酸血症、酸中毒等并发症。2)避免了CO2气腹因“烟囱效应”促进胃癌术后肿瘤的转移及戳孔种植。3)患者术后恢复快、住院时间短[6]。

免气腹腹腔镜下胃癌根治术目前仍存在一些不足：1)手术空间相对较小，操作不便，需要较长的学习曲线。2)该术在很大程度上受制于患者的体型。如肥胖患者，较为肥厚的腹膜外脂肪会影响免气腹环境的建立。3)手术近期、远期疗效尚需要大规模的随机对照试验(RCT)研究，以提供更为准确的循证医学证据[7-8]。

[1] 潘华，罗洪亮，黄俊，等.既往腹部手术史对行腹腔镜胃癌根治手术影响的Meta分析[J].中国普通外科杂志，2016，25(4)：565-572.

[2] Torre L A，Bray F，Siegel R L，et al.Global Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65(2)：87-108.

[3] Ballesta Lopez C，Bastida Vila X，Catarci M，et al.Laparoscopic Billroth Ⅱ distal subtotal gastrectomy with gastric stump suspension for gastric malignancies[J].Am J Surg，1996，171(2)：289-292.

[4] 朱正明，孙慧慧，范慧倩，等.腹腔镜下胃远端癌根治术三角吻合2例[J].实用临床医学，2015，16(12)：34-35.

[5] 黎雪秋.腹腔镜与开腹行早期胃癌根治术的疗效对比[J].实用临床医学，2015，16(5)：43，45.

[6] 陈志华，付星.免气腹腹腔镜的临床治疗效果分析[J].中国医药科学，2016，6(14)：182-184.

[7] 王建球，周海华，史佩东，等.免气腹及气腹腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].肝胆外科杂志，2014，22(3)：184-187.

[8] 张胜英，彭洁，李洁，等.悬吊式腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床观察[J].中国妇幼保健，2015，30(18)：3085-3087.

(责任编辑：胡炜华)

朱正明，副教授，主任医师，E-mail：zzm8654@163.com。

R735.2； R656.6+1

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1009-8194(2017)02-0056-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.023