认知功能障碍为首发症状的老年隐球菌脑膜炎1例

申瑞雯曾源曹艳菊杨媛

1 病历资料

病人,男性,87岁,以“行为异常伴记忆力下降3月,加重1月”于2016年5月16日入院。既往有高血压、冠心病、2型糖尿病、陈旧性脑梗死病史,规律服药治疗,积极进行心脑血管疾病二级预防。此次于2016年2月无明显诱因出现行为异常,不愿与人交流,答非所问,记忆力下降,不认识熟人,症状时有反复,未予诊治。4月中旬上述症状进行性加重,记忆力明显下降,担心有人偷自己的东西,随身携带大量现金,间断尿失禁,为进一步诊治就诊我院急诊,以“行为异常待查”收入我科。查体:体温37.1 ℃,脉搏80次/min,呼吸16次/min,血压157/75 mmHg。神志清,精神差,查体欠配合。双肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音。心率80次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部查体无阳性体征。双下肢无水肿。神经系统查体:记忆力、定向力、计算力差,简明智能状态量表(MMSE)评分1分,MoCA量表评分2分。双眼球各项运动正常,眼睑无下垂,双侧瞳孔等大等圆,直径约2 mm,对光反射灵敏,无眼震。角膜反射灵敏,双侧面部感觉对称,张口下颌无偏斜。双侧额纹对称,双眼闭目有力,双侧鼻唇沟对称,示齿口角不偏。双侧软颚上抬好,悬雍垂居中,双侧咽反射正常。伸舌无偏斜,舌肌无萎缩。双上肢肌力正常,双下肢肌力Ⅳ级,四肢肌张力正常。双侧深浅感觉无明显异常。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常对称。双侧巴彬斯基征阴性;双侧查多克征阴性。颈抗不配合,布鲁金斯基征阴性,克尼氏征可疑阴性。入院后完善相关检查结果示:颅脑核磁共振成像(MRI)示两侧大脑半球结构对称,双侧小脑半球、基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心及额、顶叶皮层下见多发大小程度不等的点、斑状长T1、长T2信号,提示多发脑梗死(新旧病变混杂,左侧小脑半球及右侧额叶是新发病变);弥散加权成像(DWI)示胼胝体、右侧额叶及左侧颞叶斑片状高信号;磁敏感加权成像(SWI)示右侧额叶、双侧枕叶及颞叶蛛网膜下腔出血(陈旧性)。磁共振血管成像(MRA)提示颅内各主要动脉血管壁不光滑,其内血流信号尚连续,未见明确异常狭阻及扩张征象,亦未见明确畸形血管团。心脏彩超提示左室射血分数(EF)正常(66%),左室松弛性减低。颈部血管彩超示双颈动脉硬化并有斑块形成,双侧椎动脉及双侧锁骨下动脉硬化。经颅多普勒(TCD)未见明显异常(眼窗)。脑电图示广泛重度异常脑电图,脑地形图。生化检查:梅毒抗体11.15;血常规、血生化、甲状腺功能大致正常;糖化血红蛋白6.40%。因病人生命体征不稳定,未能完成颅脑核磁增强扫描。根据磁共振DWI结果考虑存在新发脑梗死,而SWI提示陈旧性脑出血,不能除外少量新发脑出血情况,颅脑血管及颈部血管均提示动脉硬化,心脏功能结构均未见异常。初步诊断考虑: 1.多发脑梗死;2.蛛网膜下腔出血?

先后给予安理申、美金刚改善认知,血栓通、丹参酮改善循环,胞磷胆碱营养脑神经,补液保持脑灌注等对症治疗,效果不佳。后出现发热,体温波动在36.5 ℃～38.3 ℃之间,查体咽部充血红肿,胸部及腹部CT未发现明确感染灶,考虑呼吸道感染,给予可乐必妥抗炎治疗,体温较前下降,仍间断有午后低热,复查白细胞计数正常,中性粒细胞百分比仍高,调整为哌拉西林舒巴坦继续抗炎治疗,后未再出现发热,但病人认知功能进行性下降,且存在精神行为异常,谵妄,卧床。复查梅毒抗体仍为阳性,行腰椎穿刺,测颅压300 mmH2O,见淡黄色脑脊液;脑脊液常规:潘氏试验(+)、白细胞计数167/mm3、单核细胞96%、多核细胞4%;脑脊液生化:氯104.0 mmol/L、脑脊液糖1.10 mmol/L、脑脊液蛋白3.00 g/L。考虑颅内感染,不除外麻痹性痴呆、神经梅毒及结核性脑膜炎可能,给予头孢曲松抗感染、甘油果糖降颅压及对症支持等综合治疗,认知状况略有好转,体温正常,白细胞及中性粒细胞百分比正常。外院脑脊液结果回报新型隐球菌抗原阳性(≥1∶1024),墨汁染色未见新型隐球菌,抗酸染色未见抗酸杆菌,细菌培养无菌生长,结核核酸扩增荧光检测(TB-PCR)阴性,巨细胞病毒DNA检测阴性,梅毒抗体阴性反应,梅毒TRUST、TPPA阴性。血清学:梅毒血清学TRUST、TPPA阳性反应,梅毒荧光抗体吸附试验IgG阳性反应、IgM阴性反应。颅内感染诊断明确,病原菌为新型隐球菌脑膜炎。先后给予大扶康、伏立康唑注射液抗真菌治疗2月,复查脑脊液新型隐球菌抗原阳性(≤1∶2),调整为伏立康唑片口服1月,后改为大扶康片口服至今,病情平稳,继续随访中。

2 讨论

隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌引起的严重危害人类健康的中枢神经系统感染性疾病[1-2]。疾病初期误诊率高,药物治疗耗时长,且有较多不良反应,病情重,病死率高[3]。新型隐球菌广泛分布于自然界,如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中,为条件致病菌,当宿主的免疫力低下时致病[4]。新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生,但更常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时,如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等[4]。最初常感染皮肤和黏膜,经上呼吸道侵入体内[5]。临床起病隐匿,进展缓慢,早期可有不规则低热或间歇性头痛,后持续并进行性加重,免疫功能低下的病人可呈急性发病,常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状[6]。诊断主要依赖于脑脊液检查发现隐球菌,但此项检查的阳性率不高,极易漏诊[2]。真菌培养仍然是确诊的“金标准”,但需费时2～5 d,而且阳性率并不高。目前隐球菌血清学检测方法已作为临床常规的诊断方法,主要检测隐球菌的荚膜多糖特异性抗原。治疗以抗真菌治疗为主,疗程一般6～12月[7]。

本例病人无明确病原菌接触史,无免疫功能缺陷、慢性衰竭性疾病及长期服用激素等病史,起病隐匿[8]。以认知障碍为首发症状,表现为快速进展性痴呆,午后低热,症状不典型,可疑颈抗,有新发梗死灶，梅毒抗体阳性,病人生命体征不平稳,住院期间未能完成颅脑核磁增强扫描,核磁平扫未见显著脑水肿、肉芽肿、囊肿或钙化、脑实质低密度病灶等改变,为诊断增加了难度,考虑血管性变性疾病、中毒、感染、炎症、肿瘤、代谢性、内分泌性及遗传等均不能除外,容易误诊。且高龄病人多存在脑血管病及阿尔茨海默病亦影响诊断。此外,腰穿为有创检查,家属因病人高龄,风险增加,延误腰穿时机。仅依靠脑脊液性状及常规检验仍不能完全排除结核性脑膜炎及神经梅毒,病原学检查可确诊隐球菌脑膜炎[9]。治疗过程中持续抗真菌治疗,病情得以有效控制。

半年后随访病人,认知障碍无明显恢复,可自行下地活动,生活需要照料。查体:神志清,精神差,查体欠配合。双肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音。心率78次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部查体无阳性体征。双下肢无水肿。神经系统查体:记忆力、定向力、计算力差(MMSE量表评分2分,MoCA量表评分2分)。其他神经系统体征均正常。颅脑MRI平扫:两侧大脑半球结构对称,右侧小脑半球、双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心及额、顶叶皮层下见多发大小程度不等的点、斑状长T1、长T2信号,DWI未见明确异常高信号。右侧额、枕叶见片状程度不等长T1、长/短T2信号,DWI呈低信号。脑室体积扩大,中线结构无偏移。诸脑沟、裂、池增宽加深。蝶鞍形态尚可,垂体未见明确异常占位征象,垂体柄、视交叉形态尚可。颅脑增强扫描:右侧额叶见一迂曲增粗血管影延伸至右侧脑室前角旁,并可见细小血管汇入。右侧额枕叶病变内见条状显著强化。可见:除右侧额叶陈旧性脑梗死、右侧额、枕叶陈旧性出血灶以外,右侧额枕叶病变内见条状显著强化为新发病变,反过来证实了隐球菌脑膜炎的诊断。

综上,老年病人认知功能障碍的病因较复杂,需逐个排除;首先考虑无创检查,特别是颅脑增强扫描检查,如仍不能确诊,需尽快完善腰穿行脑脊液病原学检测明确颅内感染病源;颅内感染病原菌种类较多,脑脊液标本获得存在诸多限制,一旦取得应尽可能全面筛查病原菌;诊断的重要依据仍是病原学检查;一旦确诊抗真菌治疗应及时、足量、长期[10]。

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100101 北京市，解放军第306医院干部病房

杨媛，Email: yangyuan301@126.com

R 512.3; R 749.11

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.030

2016-12-13)