老年安宁疗护中的心理精神照护

冯婷婷王佳贺

随着医疗水平的不断发展,医生可以通过医疗技术来延长病人的生命,但却并没有充分考虑到这些措施所带来的消极影响,有时也没有顾及到病人本人及家属的心理需求和精神状态。然而,生命并不只有长度，安宁疗护虽然不能延长病人的生存期,但却是改善病人生命质量的合理选择。病人(特别是老年病人)由于长时间受疾病的困扰而产生的不良心理因素已经严重影响到疾病的康复和生活质量的提高[1]。因此,在安宁疗护中,对病人的心理精神照护以及相应临床症状的治疗尤为重要。

1 老年人的安宁疗护

世界卫生组织(WHO)以及西方一些发达国家对老年人的定义为65周岁以上的人群。我国规定老年人是指60周岁以上的公民。根据1990～2012年和2012～2015年这两个阶段的人口统计数据,老年人的预期寿命增长程度占所有年龄段人群预期寿命增长程度的比重在增高,由1990年的24.4%上升至2015年的40.0%[2],表明这25年间人口老龄化呈现快速发展和集中爆发。随着老龄人口的不断增多,老年人如何能够有尊严地离世成为人们日益关注的问题并引发了人们对安宁疗护的关注。

WHO不断对安宁疗护进行提倡和推广。2002 年WHO将安宁疗护定义为一门通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体、社会心理和宗教的(心灵的)困扰,来预防和缓解身心痛苦,从而改善存在威胁生命疾病的病人及其家人生活质量的方法[3]。在过去,安宁疗护主要关注的是癌症病人的临终需求,减轻治疗给病人带来的痛苦。近年来全球的安宁疗护迅速发展,安宁疗护的治疗群体和治疗方式也在不断丰富,医学上也主张在疾病的早期阶段和早期范围内就开展安宁疗护[4]。

2 安宁疗护中的精神心理照护

精神心理照护贯穿于安宁疗护的整个阶段。对老年病人进行精神心理照护具体的界限时间很模糊,但是对处于疾病早期的病人进行心理和精神照护往往可以得到较好的预后和更好的治疗效果[5]。他们通常需要简单、较少的侵入性治疗,病人的精神负担 (包括压力、职业和社会功能障碍等) 程度较轻,同时病人自身也努力减少因疾病造成的额外损失,可以最大程度地保护自身利益。随着疾病病程的不断进展,长期的心理精神负担可能会降低病人自身的心理承受力,此时心理和精神照护的作用能真正的凸显出来。在使用药物进行心理干预治疗的同时,心理和精神照护能够为老年病人树立健康的生活心态,加强与周围人群的互动,提高心理防护的能力,提高对外界不良刺激的耐受程度。

精神心理照护要求医生在整个治疗过程中全面评估病人和家属的心理需求,并给予心理干预。安宁疗护中，心理精神照护的核心是对家属丧亲哀伤的干预,帮助其接受现实并度过哀伤期。丧亲后的人们情绪变化复杂,个体间差异大,表现出的情绪反应各不相同。帮助家属度过哀伤期需要进行哀伤辅导或者借助额外的帮助来释放悲伤情绪并将情感转回到没有病人的日常生活中来[6]。Ghesquiere等[7]研究发现，在与医生干预无关的情况下,有宗教信仰的人们更能减轻自身的丧亲哀伤,降低自身抑郁或焦虑的程度。

3 面对死亡的精神心理照护

对病人和家属进行心理教育(死亡教育) 是精神心理照护的必要环节。与之前的情况相比,现在更多的医生趋于将病情告诉老年病人本人并同时进行心理干预。病人对于病情的了解使得病人愿意参与到疾病的治疗当中，并且其对死亡有了一定程度的认识,这将有助于提高病人的自主性和死亡质量。病人的自主性是指病人能主动地参与疾病治疗的每一个过程,提高死亡质量,影响死亡进程,减轻病人及家属的心理负担。

病人在面对死亡时,首先的反应是震惊和否认,他们会寻求其他的方式来试图否定诊断,这是一种直接的心理逃避现象,接下来病人可能会出现愤怒、抑郁、焦虑等临床症状,出现自杀等过激的想法,出现睡眠障碍、精神运动迟缓等神经问题,直到病人内心完全接受了这一事实[8-10]。在病人接受死亡的这个过程中,医生对病人的心理状态进行评估和判断,可按照谵妄评定方法系统 (confusion assessment method,CAM) 和抑郁等级量表 (depression rating scale, DRS) 进行精神状态评估,必要时可给予药物治疗。病人完全接受了病情之后,医生可同病人、参与照料的社会人士一起制定预立医疗照护计划 (advanced care planing, ACP)。

ACP是指个体在意识清醒且有决定能力的情况下,对自己将来丧失表达能力且面临无好转可能的生命威胁的情境时,表达自己愿意接受怎样的医疗照护而事先做出的安排和指示[11]。ACP主要围绕着治疗目标、生命支持和复苏、临终关怀选择和决定医疗委托人等方面来制定具体内容[12]。主要由预立医疗指示(advance directives, ADs)组成。ADs是指在病人意识清楚并且具有决策能力时,病人预先选择自己病情恶化后所要进行的医疗照护[13]。ADs充分服从病人的真实感受和想法,也是鼓励病人表达个人意愿,表达病人真实临终需求的最佳表现方式。在ACP的制定过程当中,病人和家属会出现不同程度的情绪波动,对于疾病的治疗效果很敏感。这种病人和家属一起面对死亡的心理过程很复杂,需要医生进行心理精神照护。同时,病人也需要根据自己的病情随时更改ACP的内容,使得ACP的内容呈现动态变化,这样不仅提高了病人的生命质量,也充分体现了对病人自主选择权的尊重。ACP的制定使病人在生前指定从此刻到生命临终时选择使用怎样的医疗照护,明确干预措施和护理目标。更重要的是,ACP是饱含人文情怀的精神心理照护措施,它从病人的需求和权利出发,探讨深层次的人文关怀,真正尊重了病人的知情同意权、自主权,提倡“以人为本”,尊重并维护了病人生命末期的最高权益[14],使病人以自己选择的方式有尊严地离去。

4 安宁疗护的精神症状及控制

对病人的心理精神照护不仅仅通过疏导、关怀的方式,在病人出现心理精神疾病时还应给予药物治疗。

4.1 抑郁 抑郁在临终病人中常见,病人会出现心情低落,对生活丧失兴趣,无助感,均会增加病人自身痛苦和医疗护理的难度。Fisher等[15]证实了用DRS对安宁疗护过程中病人出现的抑郁症状进行评估具有可靠性。抑郁的病人不能很好地进行临床配合和临床决策,生命质量降低,从而加速病人的死亡进程。临床上主要应用抗抑郁药进行治疗,针对不同的病人选择适当的药物,同时结合病人自身病情合理选择药物[16]。

4.2 焦虑 在医疗实践中,很难判断引起焦虑的原因是躯体性的还是心理性的。在患有焦虑的临终病人中,身体症状的表现可能在频率和强度上有所不同。一旦病人表现出高频率和高强度的身体症状,应筛查情绪障碍,以便为这些病症提供治疗[17]。临床上缓解焦虑首选苯二氮类药物,长效的苯二氮类药物能更加持久的化解焦虑的症状,还可以稳定病人的情绪[18],但长期应用不良反应大。5-羟色胺(5-HT)受体激动剂丁螺环酮合用5-HT再摄取抑制剂帕罗西汀具有高度选择性,临床不良反应少,病人长期服药身体不会受到影响[19]。此外,护理工作在对焦虑的早期识别,甚至在特定的心理治疗干预措施中,都可以发挥很大的作用。因此,鼓励护士在焦虑治疗中发挥关键作用,对改善晚期癌症病人的焦虑程度有较大的意义[20]。

5 总结

针对老年病人进行的心理精神照护是安宁疗护必不可少的一部分。病人的心理精神状态直接影响了病人的身体感受和生命质量。以缓和的理念为中心的心理照护是可行的、可接受的,并且能够帮助病人更好地应对死亡和死亡所固有的潜在的挑战[21];以药物为主的精神治疗同样能使病人维持在一个相对稳定的精神状态,能够很好地配合治疗。死不是生的对立,在生命的尽头让病人感受到尊严和舒适是对每一位病人的敬重。

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110004 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院老年病科

王佳贺，Email：wangjhcmusj@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.004

2017-09-12)