胡 潇，曾令丹

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430000）

神经损伤患者通常需要镇静来进行气管内插管和机械通气，控制颅内高压，缓解疼痛、躁动和谵妄（PAD）。镇静的目的是为了使患者不感知或遗忘危重阶段的痛苦，维持患者足够的脑灌注压并限制颅内压。本研究旨在促进对神经内科ICU中镇静作用的理解，为读者提供镇静原则的基本知识。

1 镇静的基础理论

1.1 脑生理学基础概念

大脑是一个代谢高度活跃的器官，其脑氧代谢需求（CMRO2）在3～3.5mlO2/100 g/min的范围内，约占心输出量的15%。脑灌注压（CPP）是平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）之间的压力差，影响脑血流量。在正常大脑中，脑血流量是自动调节的，在65～150 mmHg的平均动脉压范围内维持相对稳定。而在损伤的大脑中，可能存在对脑自动调节不同程度有区域性影响。而镇静药物都会对脑血流量、脑氧代谢需求、平均动脉压和颅内压有一定影响。

1.2 镇静的定义和方案

在神经内科ICU护理中，镇静被定义为使患者意识水平逐渐减少，从而保持遗忘，催眠和止痛的状态，使神经学检查可以更安全有效全面的进行。

目标导向性镇静是一种常用的方法，目标导向性镇静策略采用结构化方法评估患者的疼痛和痛苦程度，因而决定使用镇静药物的计量和程度。每日中断镇静是将镇静和镇痛剂滴定到所需的程度，每日中断一段时间的镇静药物直至患者清醒，给医生一个评估患者PAD程度的机会。传统的中/深度镇静方案使用麻醉试剂如芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚和吗啡。新的镇静方案使用合成阿片类物质例如瑞芬太尼，而患者的躁动、谵妄和无意识行为可以用α2激动剂如右美托咪定以及精神药物如氟哌啶醇来控制。

2 镇静效果监测

在神经内科ICU中通常进行神经唤醒试验（Neurological wake-up tests，NWTs），是用于神经监测-呈现刺激-测定反应的标准。虽然对神经病变受损患者使用镇静可以减轻疼痛和痛苦，同时还能避免因过度疼痛和激动引起有害的病理和生理变化，但我们应预防过度镇静的病理生理学后果。因此维持神经系统检查的镇静剂量和深度应适当。

对需要镇静输注患者的研究结果已证明，尽管由于上述原因可以目标镇静，但是如果持续不断地镇静输注而不中断来评估拔管风险，那么患者的临床预后会更差[5]。这就引入了每日唤醒和镇静中断的概念。关于每日中断镇静的研究表明，这种方法不会显着增加自我拔管的风险，而且减少了机械通气和住ICU的时间[5]。

3 镇静评估系统

在ICU中有多种临床镇静评估表。多年来常见的镇静评分系统包括：Ramsay scale（1974）[9]，The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale（1990），Riker sedation-agitation scale（1999），Motor activity assessment scale（1999），Minnesota sedation assessment tool（2000）[13]，AVRIPAS（agitation,alertness, heart rate and respiration）（2001），RASS（Richmond agitation sedation scale）（2002），ATICE（consciousness domain and tolerance domain）（2003），The nursing instrument for the communication of sedation scale（2010）等。

根据重症监护医学学会2013年疼痛管理临床实践指南，对ICU内躁动的成年患者最常用的测量其镇静剂量和深度的镇静评估工具是Ramsay评分。对患者的镇静评分是根据患者的临床情况而变化的。

4 镇静剂的药理学

考虑到镇静的目的以及相关的不良反应，镇静剂应该具备的条件是：价格便宜且易获得；在体内半衰期短排泄快；可降低脑氧代谢需求和颅内压；抗惊厥、抗焦虑以及镇痛；排泄方式不依赖肝脏代谢和肾脏排泄；缺乏活性代谢物；保持心血管稳定性；保留自主呼吸；能够产生脉冲抑制；降低患者拔管次数；降低患者住ICU的时间；降低死亡率。

5 临床镇静剂选择

5.1 使用氟哌啶醇进行症状性治疗。

研究证明，短期内对急性躁动患者中使用氟哌啶醇是良好耐受的，在手术人群、特别是在创伤性脑损伤患者中使用造成可量化的躁动减少。但应该避免长期使用氟哌啶醇，因为它与动物模型研究中的延迟行为恢复相关。如果躁动与缺氧或颅内压的升高相关，谨慎的做法是确保气道畅通并提供机械通气，通过医学或者外科手术积极治疗颅内压增高的症状。

5.2 使用丙泊酚镇静

丙泊酚的静脉输注即时半衰期短暂，见效快，有利于更快、更可预测的唤醒和更早拔管。如果维持系统动脉压，该药物有利于脑血流动力学的改变[24]。这使其成为神经临床护理中非常有吸引力的药物。丙泊酚降低脑氧代谢需求和脑血流量，是降低颅内压的有用辅助剂。实际上，丙泊酚可以提供最快的手段来降低颅内压。它可以在气管内插管期间用作麻醉剂，随后当患者机械通气时继续镇静。根据2007年颅脑伤外科治疗指南，丙泊酚被推荐用于控制颅内压。建议以0.5 mg/kg的试验剂量开始注射丙泊酚，然后连续输注25～75 mcg/kg/min（不超过5 mg/kg/h），滴定以维持患者RASS评分在0（患者警觉和平静）到2（轻度镇静）之间。

5.3 阿片类药物镇痛

5.3.1 瑞芬太尼

虽然对创伤性脑损伤患者的研究中没有显示任何特定的镇静剂比其他镇痛剂更有效，高剂量的阿片类药物（通过血管舒张和低血压）对颅内压和脑灌注压具有潜在的副作用。由于有利的静脉输注即时半衰期，优先使用短效阿片样药物，如瑞芬太尼或输注形式的芬太尼等中间作用剂。实际上，瑞芬太尼作用强度是吗啡的250倍。因为瑞芬太尼起效快（1～3 min），血浆酯酶的消除半衰期（3～10 min）短和静脉输注即时半衰期（3～4 min）极其有利，在临床情况下是非常有力的选择。瑞芬太尼没有广泛使用的缺点之一是其在短期或长期镇静方案中成本过高，同时研究表明，大剂量使用瑞芬太尼会造成痛觉过敏。但不同剂量的瑞芬太尼可能引起什么程度的痛觉过敏，以及缓解药物的研究尚不明确。

5.3.2 芬太尼

芬太尼因其起效快，是适用于立即持续镇静方案的药剂。然而，芬太尼用于长期镇静的主要缺点可能是较长的消除半衰期（2～4 h）和较长的静脉输注即时半衰期（200 min/输注6 h和300 min/输注12 h），因为它不利于快速神经唤醒试验。用作推注或输注的芬太尼也与增高的颅内压有关，因此推荐将芬太尼用于具有稳定的血液动力学特征的患者，并保持稳定的输注而不显着改变给药量。建议创伤性脑损伤患者的芬太尼测试剂量为2 mcg /kg，随后连续输注剂量为2～5 mcg/kg/h。吗啡可以根据需要滴定以4 mg/h的剂量使用，但具有释放组胺的风险，以及更长的半衰期和更高的风险。

6 新疗法

6.1 吸入剂镇静

吸入剂如异氟烷，七氟烷和地氟烷已在神经内科患者中作为其麻醉方案的一部分进行了广泛测试。吸入麻醉剂通过脑血管扩张剂增加颅内压、减少脑血流量，因此正确滴定可产生有利的血流和氧合消耗的解偶联。研究已经证实异氟烷可改善脑皮层扩散性抑制（CSD），CSD与中风和脑创伤中的延迟脑损伤有关。异氟烷（2倍最小肺泡浓度）和七氟烷（4倍最小肺泡浓度）可以诱导爆发抑制，因此是具有难治性癫痫持续状态的患者的潜在治疗选择。而阻碍该药在临床中应用的是对设备、人员和成本的要求过高。

7 小 结

彻底了解可用药物，潜在的病理生理学和镇静目标，有针对性的镇静治疗方案实现可靠的神经觉醒，同时保持生理参数可以为神经临床护理患者的最佳镇静提供良好的框架。

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