王 媛

（南京医科大学第一附属医院中心手术室，江苏 南京 210029）

根本原因分析法在降低手术患者静脉输液渗出率的应用与探讨

王 媛

（南京医科大学第一附属医院中心手术室，江苏 南京 210029）

目的 探讨利用根本原因分析法降低手术患者静脉输液渗出率的意义。方法 应用根本原因分析法对2016年1～6月发生的静脉输液渗出事件进行分析，讨论和查找根本原因，制定改进措施。结果 记录实施根本原因分析法前（2016年6月），静脉输液渗出发生率为0.17%，实施根本原因分析法后（2016年7～12月）静脉输液渗出发生率为0.02%，实施前、后静脉输液渗出发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 运用根本原因分析法能有效的降低手术患者输液渗出的发生，提高手术输液质量。

根本原因分析法；静脉输液渗出；改进措施

根本原因分析法（RCA）是一项结构化的问题处理方法，是一个系统化的问题处理过程，包括发现问题，根本原因分析前准备，寻找问题原因，以及制定问题预防措施和改进计划。静脉输液作为临床上应用最为广泛的治疗用药方式，是护理工作内容的重要组成部分。静脉输液的科学性和安全性，直接影响了护理工作质量和患者的满意度。护士在整个操作过程如何安全、有效、合理、科学的用药，对患者的治疗和安全起着至关重要的作用[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中心手术室共28间手术间，护士83名，日平均手术量约120台，99%的手术患者进行静脉输液因处于麻醉状态，无法沟通交流。加之术中体位摆放及静脉输液部位被遮盖，发生静脉输液渗出不易发现，会给手术患者造成严重后果。……