甲氨蝶呤在异位妊娠腹腔镜术后预防异位妊娠的应用研究

2017-03-31周丽红张菊平

河北医药 2017年6期

周丽红张菊平

·论著·

周丽红张菊平

目的探讨甲氨蝶呤在异位妊娠腹腔镜术后预防异位妊娠的应用效果。方法选择接受治疗的异位妊娠164例患者，按随机分为试验组与对照组，每组82例。对照组患者予以单纯腹腔镜手术治疗，试验组则在对照组的基础上予以甲氨蝶呤局部注射治疗，比较2组患者术后血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平与恢复正常时间、输卵管再通率、术后住院时间、PEP发生率以及术后治疗效果。结果 2组患者经过相应治疗后血β-HCG水平均有不同程度上的降低，试验组术后血β-HCG水平较对照组降低明显，且血β-HCG水平恢复正常时间也显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组输卵管再通率明显高于对照组，术后住院时间短于对照组，PEP发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组总有效率为93.90%显著高于对照组的80.49%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论甲氨蝶呤在异位妊娠腹腔镜术后可快速降低术后血β-HCG水平，缩短恢复正常时间，提高输卵管再通率，减少住院时间，降低PEP发生率，临床疗效较好。

甲氨嘌呤；异位妊娠；腹腔镜术；预防异位妊娠

异位妊娠在妇产科较为常见。由于初次性交年龄较低、多次人工流产等使异位妊娠患者年轻化，发病率呈明显上升的趋势，对我国育龄妇女身体健康造成影响。异位妊娠以输卵管异位妊娠为主，约占95%以上，而大部分患者具有保留生育功能，因此保守治疗的疗效尤为重要[1]。近年来随着超声诊断及血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)的广泛应用，使得异位妊娠患者在输卵管破裂前就能够确诊，而行腹腔镜术保守治疗，具有创伤小、恢复快的特点，不仅不影响卵巢功能，还能减少输卵管周围的粘连，有利于输卵管的畅通[2]。然而单纯的应用腹腔镜术治疗异位妊娠患者临床疗效不太满意，为探讨甲氨蝶呤在异位妊娠腹腔镜术后预防异位妊娠的应用效果，本次研究选择在我院接受治疗的164例异位妊娠患者作为研究对象，其中82例异位妊娠患者予以腹腔镜术联合甲氨蝶呤治疗，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至2016年1月在我院接受治疗的异位妊娠患者164例，患者均经B超、实验室检查确诊，妊娠囊未破裂，随机分为试验组与对照组，每组82例。试验组：年龄20～41岁，平均年龄(23.21±3.31)岁；停经时间36～92d，平均停经时间(67.53±17.12)d；妊娠部位：伞部2例，峡部15例，壶腹部65例；妊娠囊直径1～5cm，平均直径(3.37±1.12)cm。对照组：年龄19～39岁，平均年龄(24.28±3.62)岁；停经时间34～97d，平均停经时间(70.02±15.43)d；妊娠部位：伞部2例，峡部17例，壶腹部63例；妊娠囊直径1～5cm，平均直径(3.25±1.26)cm。2组患者年龄、孕次、血β-HCG水平、妊娠部位、妊娠囊直径、停经时间以及妊娠囊直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)孕次(次)血β-HCG(U/L)停经时间(d)妊娠囊直径(cm)试验组23.21±3.314.25±2.523184.57±152.6267.53±17.123.37±1.12对照组24.28±3.624.03±2.753104.84±143.7170.02±15.433.25±1.26t值0.3260.3030.3760.4280.411P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 方法患者均予以气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，于患者肚脐上方或下方1.5cm处使用穿刺针穿刺建立CO2气腹，使腹腔压例维持在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，接着在右下腹与耻骨联合上方进行穿刺作为第二和第三操作孔，置入腹腔镜。异位妊娠位于双管壶腹部和峡部的患者采取开窗术取胚术，充分暴露术野，沿输卵管中州切开1～2cm，使用电刀局部电凝，避免出血过多不利于手术操作，于切口处将切口压向两侧，清除管内妊娠囊、绒毛及血块，使用0.9%氯化钠溶液多次冲洗，防止绒毛组织残留。异位妊娠位于输卵管散步的患者予以伞部挤压术，使用钳夹输卵管壶腹部，向伞部位置挤压，经妊娠囊、绒毛及血块挤出，使用0.9%氯化钠溶液多次冲洗，防止绒毛组织残留。然后将绒毛、血块取出，吸净术野中的血液等，应用温0.9%氯化钠溶液反复冲洗盆腔、腹腔[3]。试验组在腹腔镜术的基础上应用甲氨蝶呤(上海医药集团有限公司信义制药总厂)20mg，于术中对手术部位喷洒。

1.3 术后发生持续性异位妊娠(PEP)诊断标准[4]发生以下3项中的一项即为PEP：(1)腹腔镜术后3d检查血β-HCG仍升高，未下降或3d下降<55%；(2)术后12d检查血β-HCG仍未恢复正常；(3)术后发生腹腔内出血的症状。

1.4 纳入标准[5](1)经引导超声及血β-HCG诊断为异位妊娠的患者；(2)保留生育功能者；(3)无明显内出血或内出血较少，盆腔内积血在100ml以下；(4)附件区包括直径小于5cm；(5)试验组患者无甲氨蝶呤使用禁忌；(6)符合手术指征；(7)无严重心、肺、肾等严重器官疾病；(8)患者均了解本次研究的方法及意义，同意参与研究并在知情同意书上签字。

1.5 疗效评价[6](1)显效：经治疗后腹痛、阴道流血、腹部包块等临床症状消失，术后未出现不良反应，血β-HCG下降明显，且在术后2周内恢复正常水平；(2)有效：经治疗后腹痛、阴道流血、腹部包块等临床症状明显改善，未发生较为明显的不良反应，检查血β-HCG下降明显，于治疗后2周基本恢复正常水平；(3)无效：经治疗后腹痛、阴道流血、腹部包块等临床症状无明显改善或加重，发生严重不良反应，检查血β-HCG未明显降低或上升。

2 结果

2.1 2组患者血β-HCG水平及恢复正常时间比较 2组患者治疗后血β-HCG水平均有不同程度上的降低，试验组术后血β-HCG水平较对照组降低明显，且血β-HCG水平恢复正常时间也显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别治疗前治疗后1d治疗后3d治疗后7d治疗后14d恢复正常时间(d)试验组3184.57±152.621644.75±134.56565.81±77.52113.63±12.3810.69±3.228.62±2.28对照组3104.84±143.711682.37±141.071328.13±168.26357.67±518136.27±14.5512.54±5.15t值0.3763.0287.0429.41710.1794.364P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2组患者输卵管再通率、术后住院时间及PEP发生率比较试验组输卵管再通率明显高于对照组，术后住院时间短于对照组，PEP发生率显著低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者输卵管再通率、术后住院时间及PEP发生率比较 n=82

2.3 2组患者疗比较试验组总有效率为93.90%显著高于对照组的80.49%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疗效比较 n=82,例(%)

3 讨论

在妇产科异位妊娠为临床常见疾病，尤其是随着未婚先孕、多次流产的患者不断增加，大部分患者要求保留输卵管、保留生育功能。在异位妊娠中输卵管妊娠最为常见，严重影响患者的身体健康与生活质量。腹腔镜术为目前治疗异位妊娠有生育要求妊娠囊未破裂患者的新手段，手术只切开患侧的输卵管，对患者的卵巢功能不产生影响，腹腔镜手术还能减少输卵管周围的粘连，有利于输卵管的畅通，可降低再次异位妊娠的机会[7]。而单纯的腹腔镜手术治疗异位妊娠可将输卵管内妊娠囊、血块等清除，但不能将输卵管内妊娠物彻底清除，易使输卵管内滋养细胞残留发生持续性异位妊娠[8]。

腹腔镜术后持续性异位妊娠发生的主要原因为患者体内残留的滋养细胞繁殖。有报道指出，异位妊娠剖腹手术后异位妊娠的发生率为5%，而腹腔镜术后其发生率为12%～15%[9]。正常情况下，腹腔镜术治疗可将输卵管官腔内、肌层与浆膜或肌层间的滋养细胞大部分清除掉，残留的少量滋养细胞常自行坏死被吸收，而极少的滋养细胞持续存活增殖而引起异位妊娠[10]。发生输卵管异位妊娠时，部分滋养细胞能够穿入输卵管管壁进入到内部。输卵管异位妊娠患者接受腹腔镜保守治疗后，浸润到其输卵管壁浆肌层的滋养叶细胞仍可继续增殖、术中绒毛组织未清除彻底或取出妊娠组织时散落在盆腔内继续生长，均可引起异位妊娠的发生，致使血β-HCG水平下降缓慢甚至不降反升，严重者能够引发内出血，威胁生命安全[11]。异位妊娠再次手术治疗，手术创伤可影响再次受孕。对于异位妊娠患者采取保守治疗常在术中输卵管切开取胚时给予注射甲氨蝶呤预防异位妊娠的发生。甲氨蝶呤为叶酸竞争性拮抗剂，能够与二氢叶酸还原酶结合，对二氢叶酸还原酶转化为四氢叶酸造成障碍，抑制嘌呤和嘧啶核苷酸的合成，致使胚胎滋养细胞分裂，引起胚胎组织的坏死、脱落，最终坏死、脱落的胚胎组织被机体吸收[12]。在本次研究中，2组患者经过相应治疗后血β-HCG水平均有不同程度上的降低，试验组术后血β-HCG水平较对照组降低明显，且血β-HCG水平恢复正常时间也显著短于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组输卵管再通率明显高于对照组，术后住院时间短于对照组，2年内异位妊娠发生率显著低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组总有效率为93.90%显著高于对照组80.49%，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，甲氨蝶呤在异位妊娠腹腔镜术后可快速降低术后血β-HCG水平，缩短恢复正常时间，提高输卵管再通率，减少住院时间，降低异位妊娠发生率，临床疗效较好。

1 王秀花，腹腔镜保守手术联合甲氨蝶呤局部注射治疗异位妊娠的疗效分析.当代医学，2013,19：138-139.

2 王勤，李兰.腹腔镜手术中米非司酮联合MTX预防输卵管妊娠后持续性异位妊娠临床疗效和安全性.中国妇幼保健，2014,29：2757-2759.

3 李梅桂，张妮，何远红.甲氨蝶呤联合米非司酮预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的疗效观察.中国医药导报，2010,18：49-50.

4 龙滨，徐高生.甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究.使用妇科杂志，2006,22：351-353.

5 朱群飞.甲氨蝶呤预防腹腔镜下输卵管切开取胚术后持续性异位妊娠的疗效.中国药师，2012，15:1159-1160.

6 林心苗.甲氨蝶呤用于腹腔镜治疗异位妊娠 84 例临床体会.当代医学，2013,19：122-124.

7 郑芳，杜连芳.妊娠黄体剥除结合甲氨蝶呤(MTX)局部注射预防持续性异位妊娠的临床研究.中国卫生产业，2014,14：26-28.

8 王静，俞娟，黄海星.单次肌注甲氨蝶呤在腹腔镜术后预防持续性异位妊娠的效果.中国妇幼保健，2014,29：2990-2992.

9 杨芳，刘小乐，韦瑞红，等.腹腔镜术中局部注射甲氨蝶吟对持续性异位妊娠的预防效果.检验医学与临床，2013,10:3248.

10 侯凤莲.米非司酮联合甲氨蝶吟预防输卵管妊娠术后持续性异位妊娠的疗效观察.中国医药指南，2012,10：205-206.

11 张丽芳，李发红，韩娜，等.腹腔镜手术前后应用甲氨蝶吟预防持续性异位妊娠的效果比较.中国医药指南，2013,11：222-223.