赵庆华 皮红英 周颖

(解放军总医院，北京 100853)

·调查报告·

ICU住院患者胃残余量监测相关情况调查分析

赵庆华 皮红英 周颖

(解放军总医院，北京 100853)

目的 调查危重患者肠内营养治疗期间胃残余量监测情况。方法 采用不记名问卷调查方法对两所三甲医院的ICU护理人员进行关于危重患者肠内营养治疗期间胃残余量监测的有关内容调查；再选取开展胃残余量监测较多的ICU病房护理人员进行第二轮问卷调查，重点调查胃残余量超声监测开展情况。结果 本次调查对象111名，其中，108人(占97.1%)经常使用胃残余量指标判断患者是否耐受肠内营养治疗，监测频率以“每4 h1次”为主(占66.3%)；常用监测手段为注射器抽吸(占72.1%)，若大于200 mL，判定为胃残余量过多。在对ICU病房开展超生监测GRV情况调查中，有23.5%(4/17)被调查对象表示其所在单位胃残余量监测规范中提及使用超声监测技术。护理人员评价超声监测技术具有无创、直观、患者依从性好等特点，其推广应用有利于护理技术改进。结论 胃残余量仍是目前临床评估肠内营养不耐受的主要指标，常用注射器抽吸法测定，监测频率为1次/4 h。

危重患者; 肠内营养; 胃残余量; 护理

在ICU的临床工作中，救治危重患者的各种诊疗护理操作较多，对护理人员知识、技能要求也较高—ICU护理人员应当具有一定的知识面和技能储备，对于各项诊疗应当知晓其指南、规范及技术发展的动态前沿。我们采用不记名问卷调查方法对两所三甲医院的ICU护理人员进行关于重患者肠内营养治疗期间胃残余量监测的有关内容进行调查。通过GRV监测指导肠内营养治疗，为患者提供科学合理的个体化喂养策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取两所三级甲等医院综合ICU和专科ICU共111名护士为调查对象，进行肠内营养治疗期间胃残余量(Gastric residual volume, GRV)监测知识、态度及行为调查；在此调查基础上，选择开展肠内营养治疗较多的ICU护理人员34名，进行超声监测GRV相关问卷调查。两部分研究对象选取均以自愿参加为原则。

1.2 研究方法及工具 本研究主要采取问卷调查法，被调查者以不记名方式填写问卷中有关内容。调查问卷在参考有关文献及专家咨询的基础上自行设计，正式调查前进行了预调查，预调查提示调查问卷可行。问卷调查分两轮次进行，问卷均为当场发放并收回。第一轮，主要调查护理人员GRV监测行为及相关知识。共发放问卷120份，收回有效问卷111份，回收率92.5%。第二轮，结合首轮问卷调查结果，选取开展肠内营养治疗较多的ICU护理人员进行GRV超声监测相关调查，本部分采用半开放式问卷调查。共发放问卷34份，回收34份，回收率100%。问卷类型主要包括：(1)一般资料问卷：两部分问卷均包括被调查者的人口社会学资料(性别、年龄、文化程度、工作年限、职称、从事ICU工作年限等方面)。 (2)危重患者肠内营养治疗期间GRV监测相关知识问卷：内容主要涉及肠内营养治疗期间常见并发症、GRV监测的意义、方法。(3)危重患者肠内营养治疗期间GRV监测相关行为问卷：内容主要涉及危重患者肠内营养治疗期间GRV监测频率、监测工具、监测阈值、评估肠内营养不耐受标准等。(4)危重患者肠内营养治疗期间超声监测GRV相关态度调查：主要针对超声监测GRV提出问题，问卷调查者根据自己的想法写出相应答案。

2 结果

2.1 危重患者肠内营养治疗及GRV监测情况调查

2.1.1 护理人员的人口社会学资料 研究对象共计111名，年龄20～40岁，平均(27.37±3.87)岁，从事护理工作年限1～20年，平均(5.77±3.92)年，从事ICU护理的时间为1～16年，平均(4.61±3.27)年。调查对象分别来自综合ICU，心脏内科ICU、心脏外科ICU、呼吸内科ICU、神经内科ICU、神经外科ICU，共计6个护理单元，见表1。

表1 护理人员人口社会学资料 例(%)

2.1.2 是否有肠内营养方案及GRV监测方案 所调查护理人员中，81.1%(90/111)表示“经常应用”肠内营养治疗，说明目前肠内营养治疗在ICU开展比较广泛。74.8%(83/111)被调查者表示科室有明确的肠内营养护理方案及流程，尽管开展肠内营养治疗较广泛，但是仍有部分ICU无明确的治疗规范。在肠内营养治疗方案中有明确GRV监测方案的占82.9%(76/111)，另有17.1%(16/111)的被调查者表示科室缺少明确的GRV监测方案。

2.1.3 判断患者喂养不耐受的指标 111名被调查对象中选择GRV作为判断患者喂养不耐受观测指标的有108人(97.1%)，其余指标依次为：腹胀98人(88.5%)、呕吐95人(86%)、听诊肠鸣音89人(79.7%)，恶心88人(79.3%)，观察腹部不适88人(79.3%)。

2.1.4 GRV监测频率 所调查人员中，92人表示科室有明确GRV监测方案。其GRV监测频率多为1次/4 h(占66.3%，61/92)，其它监测频率依次为1次/2 h(占5.4%，5/92)、1次/8 h(占4.3%，4/92)、1次/1 h(占3.3%，3/92)、1次/24 h(占1.1%，1/92)，另有19.6%(18/92)的被调查者选择“不确定(根据经验和具体情况)”。

2.1.5 护理人员对监测GRV的认识 见表2。

表2 护理人员对监测GRV意义的认识 例(%)

2.1.6 GRV监测工具 见表3。

表3 GRV监测工具 例(%)

2.1.7 评估GRV过多的标准 111例所调查人员评判GRV过多的标准，GRV达200 mL有54人，占48.6%；达100 mL有37人，占33.3%；达150 mL有8人，占7.2%；达500 mL有7人，占6.3%；达250 mL有1人，占0.9%；不确定有4人，占3.6%。

2.2 ICU病房开展超声监测GRV情况调查

2.2.1 护理人员的人口社会学资料 共调查34名开展肠内营养较多的ICU病区护士，均来自专科监护室，呼吸内科ICU 10人(占29.4%)，神经内科ICU 11人(占32.4%)，神经外科ICU 13人(占38.2%)。年龄21～41岁，平均(27.94±4.15)岁；从事护理工作的年限为1～20年，平均(5.81±4.38)年，从事ICU专科护理的时间为0.5～10年，平均(4.32±2.47)年。见表4。

表4 护理人员人口社会学资料 例(%)

2.2.2 GRV监测相关调查 34例被调查者中，科室有GRV监测方案的有17例，占50%；在规范中明确监测方式为注射器抽吸的占82.4%(14/17)；有23.5%(4/17)被调查者表示其所在科室GRV监测规范中提出也可使用超声检测，提示超声监测已进入临床应用。见表5和表6。

表5 GRV监测相关情况(一) 例(%)

表6 对25例参与过GRV监测的被调查者GRV监测相关情况(二) 例(%)

2.2.3 关于GRV超声监测的半开放式问卷调查 针对超声监测GRV的评价，共有10名护理人员对该问题进行回复，主要包括四方面：(1)超声监测对人员资质有要求，需要进行专门培训。(2)无创，便于动态监测，且患者依从性好。(3)测定结果直观、真实。(4)有利于护理技术改进，实现可视化护理

3 讨论

3.1 关于GRV监测的规范 国内外营养治疗指南指出，如无绝对禁忌证，患者入ICU后24～48 h内应开始肠内营养[1]。

3.1.1 GRV监测方法 包括注射器抽吸、负压引流装置、自然体位引流、胃排空检查闪烁扫描、对乙酰基酚吸收实验、白利度折射法、胃电阻抗检测、13C-辛酸酯呼气试验及超声检测等。目前，临床上一般采用50或60 mL注射器连接胃管来测定GRV[2]。注射器抽吸法的操作流程一直未被标准化，且影响因素多，如鼻胃管管径大小、开口位置、置入位置会影响GRV测定结果。胃排空检查闪烁扫描(Scintigraphy)是测定GRV的金标准[3]，但因其需行放射性核素标记，仅能在特定场所、预定的时间内检测，且易受营养液成分、渗透性和温度的影响，其实际临床应用较少，危重患者使用更是受限。对乙酰基酚吸收实验因需多次采血检测，且对乙酰基酚具有一定肝脏毒性，临床应用极其有限。13C-辛酸酯呼气试验与对乙酰基酚试验类似，肝病患者慎用。白利度折射法通过检测胃内抽吸物的折射率指标白利度值(Brix Value)，进行公式换算估测GRV，临床应用极少。胃电阻抗检测虽为无创技术，但无法提供胃容积的准确数值，且测定中易受体位及其它生理信号干扰，检测的有效性、准确性有待进一步确认。超声检测以其无创、简便、直观、患者依从性好等优点，有较好临床应用前景，也是当前的应用研究热点。

3.1.2 GRV监测频率 Fellows等[4]建议为避免在喂养过程中发生误吸，应该第1天4 h监测一次，第2天8 h一次，当全量喂养和机体耐受后可以每天监测一次。胡艳秋等[5]构建的“成人经鼻胃管喂养临床实践指南”指出，鼻饲患者在开始喂养的第一个48 h应该每4 h检测一次胃残余量，达到目标喂养量后每6～8 h检测一次；对持续喂养患者应当每4～8 h检测一次。本研究对持续喂养患者GRV监测频率进行调查，两轮问卷结果均显示目前临床GRV监测以每4 h监测一次为主，占比66.3%(61/92)，其他时间也各占一定比例，说明临床工作中GRV监测的频率并不规范，这可能与各专科的病种不同，对GRV监测的要求不一样有关。

3.3 GRV评价标准 关于GRV的阈值目前还存在一定争议。本调查结果显示，大部分护理人员认为GRV的阈值为200 mL和150 mL，与美国营养协会制定的标准差异较大。2009美国肠内肠外营养协会关于肠内营养的推荐意见[6]，监测GRV的临界值在200～500 mL。当GRV<500 mL时，若无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不耐受症状时，不应停止肠内营养[5]。全美危重病学护士协会调查[7]显示，中断肠内营养治疗最常用的阈值水平分别为200 mL和250 mL，而约25%使用的阈值为150 mL或以下，只有12.6%使用高于500 mL的GRVs阈值。国内学者黄业清等[8]研究认为GRV控制在200 mL以内能够减少机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生。Mentec等[9]研究认为，50%以上发生呕吐的危重患者，其GRV并没有超过150 mL，即GRV的测定不能作为患者是否发生呕吐的有效预测指标。可见，目前有关肠内营养患者GRV的监测标准还存在较大的差异。

3.4 关于GRV超声监测的应用 张荣丽等[10]应用超声检测胃动力指导危重患者的肠内营养，其肠内营养最大喂养速度提前并且患者发生并发症概率小，说明超声监测GRV可以作为发展趋势。王庆红[11]利用超声对肠内营养治疗的老年患者进行GRV监测，从而指导肠内营养的实施，喂养4周后食物反流、呛咳、腹泻、吸入性肺炎的发生率均有所下降，并且肠内营养的依从率增加。床旁超声检测具有无创、直观、便捷、患者依从性好等优点，定时监测GRV可以前瞻性的预防喂养并发症的发生，因此可以作为替代GRV监测金标准的方法。

本调查第二轮问卷结果中，有4名被调查者表示该科室GRV监测规范中指出使用超声监测，占23.5%(4/17)，说明超声监测在临床中的应用开始提及。同时问卷调查显示目前几乎没有护理人员开展超声检测GRV的相关培训，对这种方法有了解的仅为2.9%；尽管多数护理人员认为其具有无创、直观、可重复性强、结果可靠等优点，但是由于需要专用监测设备、人员资质问题等，制约了超声检测在临床的推广。

Stephen AM，Beth ET，Robert GM，et al.Guidelines for provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral neutrition[J].J Parenter Enteral Nutr，2016,40(2):159-211.

[2] Metheny NA，Schallom L ,Oliver DA，et al.Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings[J].Am J Crit Care， 2008,17(6):512-520.

[3] Metheny NA，Mills AC，Stewart BJ.Monitoring for intolerance to gastric tube feedings：A national survey[J].Am J Crit Care，2012(21):33-40.

[4] Fellows LS，Miller EH，Frederickson M，et al.Evidencebased practice for enteral feedings：aspiration prevention strategies，bedside detection，and practice change[J].MEDSURG Nurs，2000,9(1):27-31.

[5] 胡延秋,程云,王银云，等.成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建[J].中华护理杂志，2016，51(2):133-141.

[6] Pinilla JC，Samphire J,Arndld C,et al.Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically III patients：A prospective，randomized controlled Trial[J].Parener Enteral Nutr，2001，25(2):81-86.

[7] Rice TW，Swope T，Bozeman S，et al.Variation in enteral nutrition delivery in mechanically ventilated patients[J].Nutrition，2005,21(7-8):786-792.

[8] 黄业清,黄伊明,甘斌,等.机械通气患者肠内营养时监测胃残留量的意义[J].内科危重病杂志，2012,8(4):252.

[9] Reignier J，Mercier E，Le Gouge A，et al.Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding：a randomized controlled trial[J].JAMA,2013,309(3):249-256.

[10] 张荣丽,何伟,李彤，等.超声监测胃动力指导危重症病人肠内营养的应用[J].肠内与肠外营养，2011,18(6):341-347.

[11] 王庆红.B超监测胃残余量在老年患者肠内营养期间的应用[J].护士进修杂志，2014，29(22):2095-2096.

Investigation and analysis of the situation related to gastric residue monitoring for hospitalized patients in ICU

Zhao Qinghua, Pi Hongying, Zhou Ying

(GeneralHospitalofPLA,Beijing100853)

Objective To investigate the situation related to gastric residue monitoring for hospitalized critically ill patients during enteral nutrition therapy period.Methods ICU nurses in two grade three A hospitals was investigated by questionnaire survey for the contents of gastric remnant monitoring during enteral nutrition therapy among critically ill patients. Then selected the nursing staff with better monitoring of gastric residual foe second rounds of questionnaire survey. The investigation focus on the carried out ultrasound monitoring of residual gastric.Results 111 patients was studied, among which 108 (accounting for 97.1%) applied frequently gastric residual index to determine whether the patient tolerated enteral nutrition therapy. The frequency of monitoring was “one per 4hour”(accounted for 66.3%), The commonly used means for monitoring was the syringe pump (account for 72.1%). If gastric residual was more than 200ml, it was considered as excessive gastric remnant. 23.5% of the respondents indicated that the monitoring of gastric residue in their units mentioned in the use of ultrasonic monitoring technology. The ultrasonic monitoring technology considered as no invasion, direct viewing, good patient compliance and so on by nursing staff. Its popularization and application is beneficial to the improvement of nursing technology.Conclusion Residual gastric volume is still the main index of clinical evaluation of enteral nutrition intolerance, the commonly used method was syringe aspiration, the monitoring frequency used was one per 4 hours.

Critical ill patients; Enteral nutrition; Gastric residual volume; Nursing

赵庆华(1976-)，女，山西大同，硕士在读，主管护士，护士长，从事危重症护理工作

皮红英，E-mail：pihongying@hotmail.com

R473.57

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.025

2016-11-22)