张贵锋，闵水平△，曾统军，曾艺文，温鸿源，林楚华

(1.肇庆医学高等专科学校，广东肇庆526020;2.肇庆医学高等专科学校附属医院，广东肇庆526020 3.南方医科大学附属顺德第一人民医院，广东佛山528000;)

通元针法联合隔药盐灸神阙治疗产后抑郁症临床研究*

张贵锋1，2，闵水平1，2△，曾统军3，曾艺文1，2，温鸿源2，林楚华1，2

(1.肇庆医学高等专科学校，广东肇庆526020;2.肇庆医学高等专科学校附属医院，广东肇庆526020 3.南方医科大学附属顺德第一人民医院，广东佛山528000;)

目的:观察通元针法联合隔药盐灸神阙治疗产后抑郁症的临床效果，探讨针灸治疗产后抑郁症的疗效机制。方法:按照纳入、排除标准收集80例产后抑郁症患者，随机分为3组，A组(20例)采用氟西汀治疗，B组(20例)采用常规针灸治疗，C组(40例)采用通元针法联合隔药盐灸神阙治疗，运用产后抑郁中医症候评定表、EPDS、HAMD量表评价临床疗效，观察治疗前后各组E2和P水平。结果:A、B、C 3组的总有效率分别为65%、70%、90%。与治疗前比较治疗后3组EPDS评分显著降低(P＜0.01);A、B组间无显著差异(P＜0.05)，均显著高于C组(P＜0.05)。与治疗前比较3组HAMD主要因子评分显著减低(P＜0.01);A、B组间无显著差异(P＞0.05)，与C组比较均有显著差异(P＜0.05)。治疗后A组E2无显著变化(P＞0.05)，B、C组E2显著升高(P＜0.01);3组P水平均显著降低(P＜0.01);A、B组间E2、P水平无显著差异(P＞0.05)，与C组比较均有显著差异(P＜0.05)。结论:通元针法联合隔药盐灸神阙能有效治疗产后抑郁症，显著改善患者的抑郁症状，可能是通过调节产妇体内E2、P水平而发挥作用。

产后抑郁症;通元针法;隔药盐灸;神阙;临床研究

产后抑郁症(Postpartum depression，PPD)是产妇常见的精神障碍，典型PPD一般在产后6周内首次发病，临床表现为烦躁、焦虑、抑郁、内疚、悲伤、哭泣、激动、激惹、应付能力差，过度担忧自身和婴儿的健康，严重者生活无法自理及照顾婴儿，甚至出现精神错乱、幻觉或自杀等精神障碍［1］。PPD的发病涉及生理、社会、心理等多种因素，严重危害产妇及新生儿、婴幼儿的身心健康［2］。目前主要采用心理干预、中西药物、针灸、综合干预等方法治疗，均有较好临床效果，但存在远期疗效不稳定、不良反应多等不足。为了探索一种临床疗效稳定、不良反应少的PPD治疗方法，笔者采用通元针法联合隔药盐灸神阙治疗本病，取得了满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

符合美国精神学会(1994)在《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-IV)中制定的产后抑郁症的诊断标准［3］:(1)在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备①②两条。①情绪抑郁;②对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦;③体重显著下降或增加;④失眠或睡眠过度;⑤精神运动性兴奋或阻滞;⑥疲劳或乏力;⑦遇事皆感毫无意义或自罪感;⑧思维力减退或注意力涣散;⑨反复出现死亡想法。(2)在产后4周内发病。

1.2 纳入标准

①符合诊断标准;②爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)评分≥9分［4］，汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton Depression Scale，HAMD)(17项)评分总分≥18分［5］;③既往无精神疾病史和成瘾药物滥用史，治疗前1个月内未使用抗精神病药及抗抑郁药;④无严重心、肝、肾、肺疾病史及产科并发症;⑤无本研究所用药物过敏史;⑥治疗依从性好，签署知情同意书。

1.3 一般资料

从2015年7月至2016年6月在肇庆医学高等专科学校附属医院康复科和顺德第一人民医院中医针灸科及妇产科按照纳入标准筛选出有轻、中度产后抑郁倾向的产妇80例，其中足月顺产52例、足月剖宫产28例，按照就诊顺序随机分为3组。A组20例，年龄22～40岁，平均(25.20±5.32)岁，病程8～90天，平均(18.50±9.60)天;B组20例，年龄22～38岁，平均(25.75±5.85)岁，病程11～85天，平均(17.80±9.20)天;C组40例，年龄21～39岁，平均(26.10±6.13)岁，病程9～91天，平均(19.30±10.15)天。3组患者一般资料无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

本研究经肇庆医学高等专科学校附属医院伦理委员会批准(NO.ls2014-07)，获得所有受试对象签署书面知情同意书后进行治疗。

2 研究方法

2.1 治疗方法

2.1.1 A组 口服盐酸氟西汀胶囊(国药准字J20080016，礼来苏州制药有限公司生产)治疗。按照说明书服用，每天早上一次性口服20 mg。6次为一疗程。疗程间休息1天，共治疗4个疗程。

2.1.2 B组 采用常规针灸治疗。穴位及操作方法［6］:穴位:肝气郁结取期门、阳陵泉、支沟、足三里、足临泣、太冲;气郁化火取肝俞、巨阙、足三里、期门、太冲;气滞痰郁取天突、肺俞、膻中、上脘、内关、丰隆、肝俞、太冲;忧郁伤神取通里、心俞、三阴交、内关、神门、足三里;心脾两虚取神门、三阴交、足三里、脾俞、心俞、章门、太白;阴虚火旺取三阴交、太溪、神门、心俞、肾俞。穴位定位参照《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)［7］。针刺方法:常规消毒后使用针灸毫针(华佗牌，苏州医疗器械厂有限公司生产，规格为0.30 mm×40 mm、0.30 mm×25 mm)进行针刺，采用单手快速进针法进针，进针后行手法得气，补虚泻实，强度以患者舒适为度，留针30 min，间隔5 min行针1次。针刺同时，除火热症状明显者外，采用纯艾条温和灸患者的神阙穴30 min。每日1次，6次为一疗程。疗程间休息1天，共治疗4个疗程。

2.1.3 C组 采用通元针法联合隔药盐灸神阙治疗。通元针法穴位及操作方法:主穴:百会、大椎、气海、关元，大椎平补平泻，其余穴位采用补法。配穴:肝气不舒配肝俞、期门、太冲、行间，太冲、行间采用泻法，其余穴位平补平泻;肝郁化火配肝俞、期门、行间(双侧)、侠溪(双侧)，行间、侠溪采用泻法，其余穴位平补平泻;心脾两虚配心俞、脾俞、巨阙、章门、血海、神门(双侧)、足三里、三阴交，全部穴位均采用补法。针刺方法:穴位定位方法和毫针规格同常规针灸，采用单手快速进针法进针，进针后行手法得气，强度以患者舒适为度，留针30 min，间隔5 min行针1次。先取俯卧位针刺背部、头部穴位，再取仰卧位针刺胸腹部、四肢穴位。隔药盐灸神阙法:药盐配方及制备:藿香15份、石菖蒲15份、皂角(煨)10份、干姜5份、肉桂5份、丁香10份、小茴香15份、苏合香5份、雄黄2份、黄芪20份、粗盐100份，干燥、粉碎过80目筛，炒制后备用;患者仰卧位针刺时，同时在脐部神阙穴填满药盐，中艾炷灸9壮。针刺联合隔药盐灸神阙治疗每日1次，6次为一疗程。疗程间休息1天，共治疗4个疗程。

2.2 疗效观察

观察记录病人的临床症状。根据《产后抑郁中医症候评定表》［8］进行中医疗效评定，疗效指数 T=［(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分］×100%，T≥80%为治愈，60%≤T＜80%为显效，40%≤T＜60%为有效，T＜40%为无效。

参考《产后抑郁障碍防治指南的专家共识》［9］，运用EPDS、HAMD量表(17项)、血清雌二醇(Estradiol，E2)和孕酮(Progesterone，P)评价治疗效果。EPDS量表评分方法:EPDS共10个条目，每个条目按症状的严重程度评分，分为未(0分)、偶尔(1分)、经常(2分)、总是(3分)。HAMD评分运用评定工具软件进行，采用5级评分，无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、很重(4分)，根据总积分和各因子分评定抑郁相关症状的改善情况。应用放射免疫法检测治疗前、后患者血清雌二醇、孕酮的含量。

2.3 统计分析

数据运用SPSS22.0软件处理，治疗前、后比较采用配对样本t检验，组间比较计量资料采用方差分析，计数资料采用Ridit分析，以P＜0.05为有显著性差异。

3 结果

3.1 3组患者临床治疗效果比较

根据中医疗效评定标准，经过4个疗程治疗，A、B、C 3组的总有效率分别为65%、70%、90%，C组总有效率显著高于A组和B组(χ2=8.62，P=0.035)，但A组与B组无显著差异(u=0.47，P=0.637)。结果见表1。

3.2 3组患者治疗前、后EPDS评分比较

组内与治疗前比较，治疗后积分均显著降低(P＜0.01);组间比较，治疗前3组EPDS评分无显著差异(F=0.46，P=0.632)，治疗后3组EPDS评分有显著差异(F=31.14，P=0.000)，A组与B组无显著差异(q=-1.42，P＞0.05)，但均显著高于C组(q=8.22，q=9.852，P＜0.05)。见表2。

表1 3组患者临床疗效比较 例(%)

表2 3组患者治疗前、后EPDS评分比较

3.3 3组患者治疗前、后HAMD评分比较

组内与治疗前比较，治疗后3组的认知障碍因子评分无显著变化(P＞0.05)，A组躯体性抑郁因子、B组情绪因子评分无显著变化(P＞0.05)，其余各因子评分均显著减低(P＜0.01)。组间比较，治疗前3组各因子评分比较无显著差异(P＞0.05);治疗后，A、B两组各因子评分比较无显著差异(P＞0.05)，A、C两组的精神性抑郁因子比较无显著差异(P＞0.05)，A、B两组其余各因子评分与 C组比较均有显著差异(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前、后HAMD评分比较

3.4 3组患者治疗前、后血清E2、P水平比较

组内与治疗前比较，治疗后A组E2无显著变化(P＞0.05)，B、C组E2显著升高(P＜0.01)，3组血清P含量显著降低(P＜0.01)。组间比较，治疗前3组的E2、P水平无显著差异(P＞0.05);治疗后，A、B两组E2、P水平比较无显著差异(P＞0.05)，A、B组与C组比较均有显著差异(P＜0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前、后血清E2、P水平比较

4 讨论

目前，PPD已成为一种常见的公共健康问题，西方发达国家的患病率为7%～40%，我国报道的患病率为1.1%～52.1%，平均为14.7%［9］。产妇患本病后，不仅疾病负担重，自杀风险高，躯体并发症多，生活质量降低，而且会对婴幼儿的发育和心理健康产生不良影响，增加青少年发生暴力行为的风险［10］。中医学没有“产后抑郁症”病名，一般归于“郁证”范畴。《医宗金鉴·妇科心法要诀》中记载:“产后血虚心气弱，惊悸恍惚不安宁”，本病多因分娩过程中失血耗气致百脉空虚，或产后哺乳操劳致气血两虚;血不养心，心神易浮;血虚肝失所养，失却舒畅之性，则情绪急躁易怒，善太息;脾为气血生化之源，心脾气血暗耗，不能统于诸脏则倦怠、懒言不语、恍惚、惊悸、喜悲伤欲哭、夜寐不安;在治疗上以疏肝健脾、益气补血、平和阴阳为主［11］。

影响PPD发生的危险因素很多，产妇分娩前、后体内内激素水平发生急剧变化可能是PPD发生的关键生物学基础［12］。PPD的诊断主要建立在对症状学与病程的分析上，缺乏客观性的躯体、实验室或影像学检查作为依据，常用心理评估量表进行评价，最常用的是EPDS，HAMD等抑郁症评价类量表常作为参考因素［9］。临床治疗PPD的方法比较多，但还没有公认的优化治疗方案，心理治疗效果不稳定，哺乳期间服用抗抑郁剂、雌激素等药物又会给婴儿的安全性带来危险，往往被产妇拒绝使用;中药治疗效果好、副作用少，但服药周期长，很多产妇难以接受中药煎剂的味道。针灸对抑郁症有显著的干预作用［13］，尽管很多人对针刺有惧怕心理，但因疗效显著、不良反应少、远期疗效可靠，临床应用针灸治疗各种类型抑郁症的研究越来越多，研究表明针灸治疗PPD有显著疗效［14］。

本研究观察了通元针法联合隔药盐灸神阙治疗PPD的疗效，并与口服盐酸氟西汀胶囊治疗、常规针灸治疗进行比较。结果表明，3种治疗方法均对PPD有较好的疗效，除A组E2和躯体性抑郁因子评分、B组情绪因子评分治疗前、后无显著变化外，3组其他各项指标治疗前、后均有效显著变化，提示病情明显好转。但是，C组的各项指标改善情况显著优于A组和B组，C组的总有效率为90%，显著高于A组的65%和B组的70%，提示通元针法联合隔药盐灸神阙治疗PPD的效果显著优于口服盐酸氟西汀和常规针灸。有研究表明［14］，针灸治疗PPD的效果显著优于口服盐酸氟西汀，但本研究表明，二者的总有效率、症状改善、激素水平改变并无显著差异，可能与腧穴配伍、评价指标不同有关，提示PPD的针灸治疗方案需进一步优化，疗效标准需进一步完善。

“通元针法”是“通督养神、引气归元针法”的简称，由全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国中医药传承博士后指导老师、国务院特殊津贴专家、广东省名中医赖新生教授创立，主张经络之气阴阳相应、脏腑腹背气相交贯，疏通经络必须调气，而调气关键在于引气归元，阴病取阳之背俞，阳病取阴之腹募，二者兼而取之，则阴阳二气贯通归元，实现阴平阳秘［15］。研究表明，通元针法治疗抑郁性神经症效果显著［16］。《证治汇补·郁证》云:“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”任、督二脉是调节全身气血阴阳的关键，本研究以百会、大椎通督养神，以气海、关元引气归元，再根据证型，或俞募配穴，或配合五输，参以针刺补泻。肝气不舒取肝之俞募穴肝俞、期门疏肝养肝，取肝经原穴太冲行气解郁，取荥穴行间清肝舒肝，并减轻灸神阙的火热之气。肝郁化火取行间、侠溪清肝泻火。心脾两虚取心、脾的俞募穴心俞、脾俞、巨阙、章门补益心脾、调和气血，取血海、神门养心安神，取足三里、三阴交补益脾胃气血。

神阙穴与任、督、冲脉关系密切，而任、督、冲三脉同出胞中，研究表明神阙穴隔盐灸对妇科疾病有良好的疗效［17］。配以藿香、石菖蒲芳香化浊、行气疏肝，皂角(煨)、苏合香通络开窍、通闭醒脑，干姜、肉桂、丁香、小茴香温补脾肾、疏通经络，雄黄、黄芪温阳化气。神阙隔药盐灸可同时发挥脐疗、药疗的双重作用，能温阳补气、培肾固本，肾中真阳得旺，火能生土，使脾阳充盛，正气充足，抗御外邪。妇人产后多虚多瘀，神阙隔药盐灸补益脾肾、芳香行气、活血通络，补而不滞，使血畅气调。

妇女妊娠后体内雌激素水平逐渐升高，孕晚期达到最高，分娩后急速下降，导致脑内多巴胺D2受体呈超敏状态，多巴胺转运蛋白表达水平在大脑中增加，引起相应的抑郁情绪和行为改变。在本研究中，治疗后3组患者症状显著改善，E2升高，C组疗效最好，E2显著高于A、B组，表明减缓E2下降能有效缓解PPD症状。P能减少兴奋性神经递质谷氨酸等，能影响高级神经中枢的活动，最终导致抑郁症的发生，但是不同的研究结论不一致，有研究认为P与EPDS评分呈正相关，而有研究却发现P与EPDS评分呈负相关［18］。在本研究中，C组P水平下降速度显著慢于A、B组，提示P水平缓慢下降有利于缓解PPD症状。这也表明产妇体内激素水平急剧变化是PPD产生的关键原因。通元针法配合神阙穴隔盐灸可能是通过平和阴阳、调畅气血、温补脾肾、养心安神、疏肝解郁、行气活血延缓产妇体内激素变化水平而发挥作用。

综上所述，氟西汀、常规针灸、通元针法联合隔药盐灸神阙均能有效治疗PPD，但是第三者的治疗效果显著优于前二者，三者可能都是通过延缓产妇体内激素变化水平而发挥作用。尽管已经表明激素紊乱在PPD发病中起重要作用，但相关研究有相互矛盾之处;本研究观察病例比较少，未开展远期疗效观察，因此仍有待于进一步开展多中心大样本随机对照研究。

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R246.6

A

1005-0779(2017)03-0004-05

2016-09-22

广东省中医药强省课题，编号:201607060631;肇庆市科技创新计划，编号:2016040304-2。

张贵锋(1980-)，男，副教授，主治医师，主要从事针刺效应的神经生物学机制研究。

△通讯作者:闵水平(1955-)，男，主任医师，副教授，主要从事临床常见疾病康复及康复医学教育。