郭 蕾，董世涛，李英英

(河北省承德市口腔医院特诊科，河北 承德 067000)

·论 著·

改良热牙胶充填技术治疗上颌第一前磨牙的临床效果评价

郭 蕾，董世涛，李英英

(河北省承德市口腔医院特诊科，河北 承德 067000)

目的评价利用改良热牙胶充填技术进行上颌第一前磨牙根管充填治疗的临床效果。方法将60颗患牙髓病、根尖周病的上颌第一前磨牙随机分为2组，试验组30颗患牙(50个根管)，对照组30颗患牙(49个根管)。试验组用改良热牙胶充填技术治疗，对照组进行常规热牙胶充填技术治疗。观察根管充填质量、超填、侧支根管显影情况，术后1年观察疗效。结果2组在根管充填质量、侧支根管显影情况及术后1年疗效观察中差异无统计学意义(P>0.05)。试验组在超填对比中显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良热牙胶垂直加压法用于治疗上颌第一前磨牙，超填少，根尖封闭效果优于常规热牙胶充填技术。2种根管充填技术治疗上颌第一前磨牙均能达到良好的临床效果。

双尖牙；根管充填；热牙胶

现代根管治疗学认为，根管系统的三维严密充填是根管治疗能否成功的主要因素。临床上，60%左右根管治疗失败的原因在于根管充填不完善，如充填不到位、不密实、超填、根管侧支未能充分充填等[1]。热牙胶根管充填技术利用加压软化牙胶的微流动性而严密封闭全根管系统，对促进根尖病变愈合具有优势。常规热牙胶根管充填使用非标准大锥度牙胶尖封闭根管，但是单一主牙胶尖对于扁根的根尖封闭性稍差，上颌第一前磨牙多为扁根双根管，髓腔为椭圆形或哑铃形，根管系统非常复杂，变异很大，增加了临床进行根管治疗的难度[2]。为增强扁根根尖的封闭能力，本研究分别采用了改良热牙胶根管充填技术与常规热牙胶根管充填技术治疗上颌第一前磨牙牙髓炎、根尖炎，观察根管充填质量、侧支根管显影、超填情况以及术后1年疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5—12月在河北省承德市口腔医院特诊科就诊患者60例，随机分为2组，每组30例30颗牙。试验组男性13例，女性17例，年龄18～67岁，平均(41.0±1.8)岁；1-1型根管3颗，2-1型根管7颗，2-2型(包括1-2型)根管20颗，共50个根管。对照组男性14例，女性16例，年龄20～68岁，平均(38.0±2.4)岁；1-1型根管4颗，2-1型根管7颗，2-2型(包括1-2型)根管19颗，共49个根管。纳入标准：①经临床及X线检查确诊为牙髓炎、根尖周炎的门诊患者，且患者对本研究均知情同意；②根尖孔无明显破坏的上颌第一前磨牙；③患者无全身系统疾病，患牙无严重牙周组织病变，松动度≤Ⅱ度。

1.2 仪器与材料 机用ProTaper镍钛锉(Dentsply，瑞士)，Metapex糊剂(META公司，韩 国)，标准牙胶尖(Meta牙科医疗器械有限公司)，非标准牙胶尖(美国Kerr公司)。X-Smart根管动力系统(Dentsply，美国)，Root ZX根尖定位仪(MoritaCo，日本)，DIY-PEN & DIY-GUN热牙胶充填系统(韩国)。

1.3 方法 所有病例均术前采用近中偏移投照法拍摄X线根尖片。常规开髓，8#C锉疏通根管后，手用不锈钢10～15#K锉根管初预备，再应用机用ProTaper镍钛锉FX预备根管上段，应用根管长度测量仪测量根管长度，以冠向下技术将根管预备至F2[3]，根管预备中更换一次器械用2%次氯酸钠5 mL深入根管中段冲洗，最后超声仪进行根管荡洗1 min[4]，消毒纸尖干燥后，即刻充填或封药待符合根充指征时进行根管充填。试验组采用改良热牙胶充填技术。根管充填前试主尖，统一选择0.04锥度25号主牙胶尖，插入根管至预定长度并摄X线片定位。①选择合适的DIY-PEN 加热笔尖安装，温度设置为M档即200 ℃，并在距工作长度3～5 mm处放置定位片，将仪器调整到与笔尖对应的程序。选择适应根管不同深度的手用垂直加压器。②将试好的0.04锥度主尖按工作长度剪去尖端0.5 mm，根尖1/3蘸Metapex根充糊剂[5]，将牙胶尖插入根管至根尖部卡紧止，③用加热笔尖DIY-PEN将根管冠2/3的牙胶尖烫断，松开加热开关停顿2 s后，再短暂加热后迅速将加热笔尖拔出，同时去除根管冠2/3区域的牙胶材料，再侧方压入25号0.02锥度副尖2～3根， ④再次用加热笔尖DIY-PEN分次加热根管内的牙胶尖，同时向根尖方向垂直加压至根尖5 mm处，使用垂直加压器压实根尖处的牙胶，完成根尖段的充填。⑤将DIY-GUN温度升至200 ℃后插入根管内，与根尖1/3处的牙胶相接触，缓慢向冠方移动加压注射牙胶，分段注射后用相适应的垂直加压器压实，最终将牙胶注射充填至根管口处。对照组选择0.06锥度25号牙胶尖尖端减去0.5 mm，不加副尖，其他步骤同试验组。术后仍采用近中偏移投照技术拍摄X线片，观察根管充填质量、侧支根管显影及超填情况。所有病例在术后1年内进行临床观察，并摄X线片，比较治疗成功率。

1.4 评定指标 将每个患牙的术后即刻X线片进行如下分析：①根管充填质量、侧支根管显影以及超填情况；②分别记录2组患牙术后即刻X线片和术后1年X线片的根尖周情况，比较治疗成功率。

根管充填质量评价(分别记3～1分)。 1度：充填良好，根充材料距根尖孔≤2 mm，下方无根管影像，且充填材料致密无气泡。2度：充填稍差，表现为根充材料距根尖超出2 mm，侧壁贴合方面稍差或有小气泡。3度：充填差，表现为侧壁不密合区域大，根充材料较预备长度短1 mm以上，且下方可见根管影像和(或)在根管的根尖1/3出现孤立牙胶尖。 侧支根管显影情况根据根尖区侧支根管充填情况进行评价并记录。

用3度评分法进行根管超填评价(分别记3～1分)：1度，无糊剂或者牙胶尖超出根尖孔；2度，仅少量糊剂超出根尖孔；3度，糊剂和牙胶尖均超出根尖孔。

1.5 疗效评价标准 根据自觉症状，临床检查情况以及X片将疗效分为成功、有效、失败三类。成功：术前无论根尖周组织正常或有病变，术后1年根尖影像正常或原有根尖透影区完全消失，患者无任何不适症状。有效：术前存在根尖病变，术后根尖周透影区明显减小，但未恢复正常[6]。失败：术前有根尖病变，术后根尖透影区不变或扩大，密度无改善，有自觉症状或术前无根尖病变，术后有根尖透影区。

1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行分析数据。等级资料比较采用轶和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组充填质量差异无统计学意义(P>0.05)；试验组超填明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；侧支根管显影情况及术后1年疗效比较试验组稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

表1 2组根管充填质量及超填显影情况比较 (根管数)

表2 2组侧支根管显影情况比较 (根管数)

表3 2组术后1年疗效比较 (n=30，例数)

3 讨 论

热牙胶充填技术现今已日渐成为根管充填的主流技术。DIY热牙胶根管充填系统是目前比较先进的根管充填系统之一，其中DIY-PEN为连续波热加压充填笔，DIY-GUN为热注射牙胶回填枪，二者联合使用可使加热软化的牙胶在压力的作用下与根管壁紧密贴合，并且能有效充填根管不规则间隙如根管峡区、侧支根管等。众多学者实验室和临床试验研究表明热牙胶充填效果显著优于冷牙胶侧方加压充填[7-9]。黄巍等[10]研究根尖区侧支根管的充填程度在81%以上，证明采用热垂直加压根管充填技术，根尖部分的充填程度较好。在热垂直加压技术中，热垂直加压前通常使用单根非标准大锥度牙胶尖充填，而根管在根尖1/3处近远中径和颊舌径变化范围很大,单尖在形态上与上颌第一前磨牙扁根管匹配度低，较难获得良好的充填(根尖区可能出现孤立牙胶尖)。广泛应用的镍钛器械旋转提拉进行根管预备，预备后的根尖处形态并非标准圆形，上颌第一前磨牙的扁根也不能将根尖处根管预备成标准圆形，也就是说根尖孔与根管横截面并非圆形，而作为根尖主封闭的大锥度牙胶尖为标准圆形，在加压加热中，DIY-PEN只能加热到距根尖4～5 mm处，到达过深可能影响根尖部牙胶的热熔效应，随意加深有可能造成超充填[11]。但牙胶的流动性有限，虽然根尖1/3微渗漏较冷牙胶充填有改善，但迄今仍没有一种根充方法能彻底阻止微渗漏的发生[12]。为保证根尖处根充物更加密合，减少微渗漏，增加根尖处牙胶量是有效的方法。

杨欣晨等[13]研究表明，在应用连续波热牙胶技术充填扁根管时，在充填前将主牙胶尖尖端剪去0.5 mm，可以取得更好的根管封闭效果。本研究试验组和对照组主牙胶尖尖端均减0.5 mm,试验组改进之处在于选择0.04锥度主牙胶尖，先行将根管中上段主牙胶尖烫除而不垂直加压，使用侧向力放入2～3根锥度0.02的副牙胶尖，再常规使用连续波热垂直加压和热塑牙胶充填将根管充满；而对照组使用0.06锥度牙胶尖有时会因中上段堵塞根管使试主尖时的嘬住感为假象，根尖孔封闭不严，根管根尖1/3区尚有空隙，垂直加压时既易超填又可出现根尖1/3区孤立牙胶尖的现象。在临床操作中，对照组6例根管在使用DIY-PEN 加热笔尖烫断主牙胶尖时将根尖区牙胶尖带出，需重新选择主牙胶尖充填，而试验组无此现象发生，也验证了以上分析。此外，临床操作中为安全起见，应严格控制DIY-PEN在根管内的作用时间,加热时间不超过4 s[14]，杜绝热灼伤的发生。

本研究结果显示，根管充填效果及侧支根管充填显影情况试验组虽比对照组稍好，但差异无统计学意义(P>0.05)，而试验组与对照组在超填方面差异却有统计学意义(P<0.05)。说明热垂直加压技术的优势是牙胶在根管内流动，一定程度弥补了牙胶与根管壁不一致的空隙。分析原因应为改进的热充填法，主牙胶尖和副尖形成适宜不同根管形态的“个性化牙胶尖”较严密地封闭根尖孔，使封闭剂和牙胶超填减少。同时最大可能地增加扁根根尖部牙胶的充盈率，提高了连续波充填技术的根尖封闭能力，减低根尖微渗漏的发生。术后1年疗效评价2组差异无统计学意义，说明经过镍钛器械预备，超声仪荡洗，热牙胶充填使根管治疗成功率得到提高。

本研究因针对上颌第一前磨牙，为避免双根影像重叠均采用偏移投照X线片作为判读依据，但X线片作为二维图像有一定的局限性。何辰菲等[15-16]利用锥形束CT判断根充效果，得出锥形束CT成像精准且能从三维多角度观察，但其成本及辐射量均较高，在条件许可情况下，利用锥形束CT判断扁根根充效果应为发展方向。

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(本文编辑：刘斯静)

2016-03-30；

2016-04-18

郭蕾(1977-)，女，河北承德人，河北省承德市口腔医院副主任医师，医学学士，从事口腔疾病诊治研究。

R322.41

B

1007-3205(2017)03-0346-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.024