徐小荣 苟培芳 王 凯

贵州省遵义市播州区人民医院口腔科门诊 贵州省遵义市 563000

根管治疗期间急症相关因素及防治

徐小荣 苟培芳 王 凯

贵州省遵义市播州区人民医院口腔科门诊 贵州省遵义市 563000

根管治疗术(Root canal therapy，RCT)是目前治疗牙髓病，根尖周病最彻底而有效的方法。然而，在根管治疗术中、术后几小时至几天可能并发急诊，具体表现为患牙的局部疼痛，患牙伸长，咬合痛，患牙根尖部相应黏膜的肿胀和压痛，甚至出现全身乏力、发热等急性症状，称为根管治疗期间急症(endodontic interappointment emergencies，EIAE)，又称为诊疗间炎症反应或约诊间痛。现对EIAE相关因素和防治进行研究。

根管治疗术；急诊；相关因素

1 相关因素

1.1 个体因素

1.1.1 牙位因素

李阅等[1]观察结果：前牙EIAE发生率为4.5%，前磨牙、磨牙EIAE发生率为9.1%，上颌牙EIAE发生率为5.4%，下颌牙EIAE发生率为8.0%；吴勇[2]观察结果：前牙EIAE发生率为5.3%；前磨牙、磨牙EIAE发生率为13.3%。说明EIAE的发生与牙位有极大的关系，后牙比前牙容易发生。

1.1.2 患者术前症状

研究表明[3]：治疗前已有症状的牙齿发生术后疼痛的机率较高，如患牙咬合痛明显，术前有急性发作趋势，或者患牙处于炎症的亚急性状态，更容易发生EIAE。可能是因为患牙发生根尖周炎症，渗出液增多，组织胺、前列环素(PGE2)、缓激肽等炎症介质，使得毛细血管充血、扩张、通透性增加，导致根尖周组织局部水肿，从而疼痛加重。因此，术前患牙症状明显，或已是急性期的患牙，应进行充分引流，以减少或避免EIAE发生。

1.1.3 牙髓状态及根尖周情况

根管治疗的核心是感染控制，EIAE的发生与根管感染程度有关，牙髓坏死，慢性根尖周炎EIAE的发生率明显的高于牙髓炎[4]，这是因为牙髓坏死后，根管内严重感染，细菌的种类、数量以及毒力显著高于根管感染轻微的牙髓炎。无瘘道的根尖周炎EIAE的发生率较有瘘道的高[5]，原因是有瘘道形成的患牙，根尖周骨质吸收，粘膜或皮肤上的引流通道有利于根尖周压力的缓解，急性发作机会大大减少。而活髓牙术后疼痛大多因残留牙髓所致，临床实践中，对于外伤新鲜露髓的患牙行一次性根管治疗可取得良好的疗效，非感染根管治疗后疼痛的发生率低于感染根管[6]。

1.1.4 解剖因素

由于根管系统的增龄性变化，髓腔内继发牙本质不断形成，导致根管狭窄，根管弯曲等，增大了根管治疗的难度，根尖处易堆积碎屑。李玲等[7]报道：根管系统通畅，EIAE的发生率为28.1%，根管系统狭窄弯曲，EIAE的发生率为37.1%；根管钙化，根管再治疗的患牙，更易发生EIAE。

1.1.5 细菌因素

大多数学者认为[8]：细菌是引发EIAE的最主要的原因，在发生EIAE的患牙中，根管内以黑色素杆菌为主的厌氧菌数目增高，其所含的溶菌素、胶原酶、玻璃酸酶等是引起EIAE的重要因素。EIAE是多种细菌引起的混合性感染，主要是厌氧菌和专性厌氧菌，在根管治疗操作过程中，改变了牙髓-根尖周组织的内环境，打乱了细菌的平衡关系，从而引发急症[9]。根管治疗约诊期间发生急症时，患牙根管内菌丛比例发生明显变化，螺旋体、普氏菌、等检出率较慢性根尖周炎高。

1.2 医源性因素

1.2.1 医生技术水平

经验不足的医生，在操作过程中器械得不到良好的掌控，对牙的解剖结构不够熟悉，容易将感染的物质或者碎屑推出根尖孔，从而引发急症。

1.2.2 治疗次数

常规的根管治疗术一般是两次或三次完成治疗，然而，由于现代生活节奏加快，多次复诊使得患者不愿意或不能够按时复诊，依从性较差，常常延误诊治。有研究显示[10]：一次法完成根管治疗和多次法完成根管治疗相比较，EIAE的发生率并无差别。就术后疼痛指标来看，多次法并不优于一次法，反而因药物刺激等因素发生EIAE，这种因素导致疼痛的总体发生率增高，一次法行根管治疗更适合临床[11]。

1.2.3 根管预备器械和方法

根管治疗术中通过机械预备使根管呈连续锥度形态，一方面有效去除根管内病源刺激物，另一方面为根管消毒和根管充填奠定基础，然而，在预备过程中，选择不同的预备器械或不同的预备方法都会对EIAE的发生产生不同的影响。在根管治疗过程中将根管内容物推出根尖孔是发生EIAE的重要原因[12]，大锥度根管预备器械，去除根管内感染物质更为彻底，根管锥度和形态良好，预备效率更高，术后EIAE的发生率较低；逐步后退法容易产生“活塞效应”或将感染物退出根尖孔，镍钛机扩、冠根向预备技术较K锉预备术后反应更轻[13]。

2 防治措施

2.1 术前、术中、术后X片的重要性

术前X片了解患牙牙根形态、根管数目、根管弯曲情况，有无钙化以及根尖周情况，明确诊断，确定工作长度，评估根管治疗难度，判断患牙预后有重要意义；术中X片观察根管预备情况，牙胶尖示踪，指导根管充填等；术后X片观察根管充填情况，是否有超充或者欠充。保证根管充填质量，有效减少EIAE的发生。

2.2 严格遵守无菌操作和熟练掌握操作技术规范

根管治疗器械、材料的消毒灭菌，术者手卫生，戴无菌手套，橡皮障隔湿，四手操作等无菌措施能有效避免术中污染，减少EIAE的发生。

2.3 EIAE的处理措施

一旦发生EIAE，首先应分析原因，查早病因。早期仅有轻度不适的，排除治疗上的缺陷，可观察随诊，或予以调整咬合、口服消炎镇痛药等；若急性症状明显，按急性根尖周炎予以应急处理，去除充填物，疏通根管，安抚镇痛，开放引流等；出现肿胀、化脓的，必要时切开引流，待急性症状缓减后，针对病因加以处理，重新进行根管治疗。

总之，EIAE起病急，症状重，缓解慢，给患者带来一定的痛苦，国内外报道发生率13%-40%不等[14,15]，如何减少或避免其发生率，需要临床口腔医生的共同努力。

[1]李阅,娄颖斤,彭一纯.根管治疗期间急症的临床分析[J].中国校医,2007,21(04)：448-449.

[2]吴勇.根管治疗期间急症的相关 因 素 分 析[J].陕 西 医 学 杂志,2009,38(06)：749-750.

[3]李阅,娄颖斤,彭一纯.根管治疗期间急症的临床分析[J].中国校医,2007,21(04)：448-449.

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[7]李玲,陈建洪,唐倩.两种根充法治疗慢性根尖周炎术后肿痛发生率的对比观察[J].中华口腔医学研究杂志.2010.4(04)：27-31.

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[15]刘卫红.根管治疗期间疼痛的临床观察[J].口腔医学,2002,22(02)：75.