倪啸晓，谢秋幼，曾燕苗，温建新，何艳斌，郭叶群，陈 炎，虞容豪

早期高压氧治疗透明质酸钠凝胶注射隆鼻术并发症的疗效观察

倪啸晓，谢秋幼，曾燕苗，温建新，何艳斌，郭叶群，陈 炎，虞容豪

（广州军区广州总医院神经康复科 广东 广州 510010）

目的：观察早期高压氧治疗对透明质酸钠凝胶(hyaluronic acid, HA)注射隆鼻术后并发症的治疗效果。方法：回顾性收集我科在2014年12月-2016年6月期间收治的HA注射隆鼻术后并发症患者17例，这些病例均给予了早期规律的高压氧治疗及常规治疗，比较治疗前后患者面部瘀斑面积、红肿程度、视力及面眼部炎症情况的变化。结果：给予早期高压氧治疗后患者面部瘀斑面积明显缩小，视力提高，炎症减轻，大部分患者得到治愈。结论：早期高压氧治疗可改善HA注射隆鼻术后并发症，尤其是面部血管栓塞及视网膜中央动脉栓塞等导致的缺血缺氧性症状，并预防感染、改善预后。

高压氧；透明质酸钠凝胶注射；隆鼻术；缺血缺氧性疾病；视网膜中央动脉阻塞；面部瘀斑

透明质酸钠凝胶（hyaluronic acid，HA）注射隆鼻术是近年来越来越多见的一种微创隆鼻术，其操作简单、快速有效，避免了手术风险，为众多患者青睐。但其本身也存在一定的风险和并发症。由于很多美容机构资质不足、诊疗操作不当、药品质量良莠不齐等，近年来HA注射隆鼻术并发症的发病率越来越高，其中血管栓塞导致的眼、面部皮肤瘀斑、坏死甚至失明等急性缺血缺氧症状最为严重，其症状危急，治疗时间短促、难度大、时程长，需要整形外科、眼科、高压氧科联合治疗，若治疗不当多数患者会遗留面部缺损或视力难以恢复。

高压氧（Hyperbaric oxygen，HBO）治疗对急性缺血缺氧性疾病具有独特的疗效，能够快速解除局部缺氧状态，防止不可逆损伤，对难治性伤口和皮瓣愈合也有独特的疗效[1]，且目前已被整形外科运用于术后修复的常规辅助治疗，也逐渐被用于HA注射隆鼻术后并发症的辅助治疗。我科对2014年-2016年间17例HA注射隆鼻术后并发症患者给予及时、早期、有效的HBO治疗及常规药物治疗，笔者回顾性地研究了早期治疗对这类并发症的疗效，现将资料整理报道如下。

1 一般资料

2014年12月-2016年6月间我科共收治HA隆鼻术后并发症患者17例，年龄21～32岁，平均（25.3±2.4）岁，均为女性。按照疾病诊断标准，分别诊断为面部血管栓塞15例(88.24%)、视网膜中央动脉阻塞4例(23.53%)、屈光不正3例(17.65%)、结膜炎2例(11.76%)。

2 治疗方法

2.1 高压氧治疗：①治疗时间：除2例患者从外地赶来就医，其余15例(88.24%)患者均在发病3h内予以高压氧治疗，其中9例(52.94%)患者在发病1h内立即予以高压氧治疗；②高压氧加压方案：采用多人空气加压治疗高压氧舱，头罩或面罩吸入纯氧，治疗压力0.22MPa。采用升压20min，稳压后面罩吸纯氧70min，吸氧时间35min×2，中间休息5min，减压20min；③治疗时程：1次/d，直至症状治愈或改善。

2.2 常规治疗：发病3d内给予静脉扩血管、改善循环药物（单纯鼻区血管栓塞患者给予口服扩血管药物），合并眼部症状患者给予左氧氟沙星滴眼液抗炎治疗。

2.3 观察指标：比较患者治疗前后面部瘀斑面积、红肿程度、视力的变化，瘀斑面积缩小或消失、红肿程度减轻、视力提高表明治疗有效；瘀斑及红肿消失、视力恢复正常表明治疗痊愈；面部瘀斑面积、红肿程度或视力无改变表明治疗无效。

2.4 统计：数据均采用平均值±标准差表示，治疗有效率、痊愈率、无效率采用卡方检验，治疗前后面部瘀斑面积、视力采用t检验，P＜0.05认为有统计学意义。

3 治疗结果

17例注射隆鼻术后并发症患者共给予HBO治疗8～30次。3.1 HBO治疗改善HA隆鼻术后并发的面部血管栓塞：观察发现15例面部血管栓塞患者给予HBO治疗后面部瘀斑面积均较前明显缩小，鼻外形恢复良好，均未发生感染，有效率为100%，其中9例患者面部瘀斑消失，治愈率为60%；首次HBO治疗后大部分患者面部瘀斑面积较治疗前明显缩小，红肿较前减轻；因每位患者治疗次数不同，每次治疗后病例数不同，如表1所示。

3.2 HBO治疗改善HA隆鼻术后并发的视网膜中央动脉阻塞：4例视网膜中央动脉阻塞患者治疗有效率100%，治愈率50%；连续给予5次HBO治疗后患者视力较治疗前明显提高；3例屈光不正及2例结膜炎患者完全恢复，未再发生感染，治愈率100%。

4 典型病例

4.1 病例1：患者，女，26岁，外院行HA注射治疗，术后30min出现鼻头红肿，未行特殊处理，1h后红肿范围扩大，鼻头及上唇周皮肤瘀斑并伴有明显胀痛感。遂急至我院，入院后完善相关检查，考虑为HA注射后血管栓塞导致皮肤血运障碍，立即急诊给予HBO治疗并口服扩血管药物，第1次治疗后患者胀痛感减轻。连续治疗5d后患者皮肤瘀斑范围明显缩小，红肿明显减轻，胀痛感消失。连续治疗10次后可见少量瘀斑，鼻外形正常，无不适感（图1）。

4.2 病例2：患者，女，27岁，外院行HA注射治疗，术后20min后出现鼻区红肿、瘀斑形成，并伴有明显疼痛，考虑为HA注射后面部血管栓塞，立即联系我院整形外科、高压氧科会诊，并在发病1h内送至我院行HBO治疗，并给予静脉扩血管药物治疗。连续治疗5次后鼻区红肿明显减轻，瘀斑皮损已开始结痂；治疗10次后鼻区皮损结痂，患者已无疼痛感；治疗20次后鼻区肿胀消退，痂皮缩小，鼻外形正常未出现缺损，整个治疗过程未出现感染（图2）。

4.3 病例3：患者，女，26岁，外院行HA注射治疗，术后10min即出现右眼视物模糊、眼痛，30min后右眼结膜红肿、右眼周、鼻区出现瘀斑并伴有胀痛。2h后右眼睁眼困难，视物不清加重，鼻根部皮肤瘀斑加重。3h后送至我院，完善常规检查检验，联合眼科、整形外科会诊考虑为HA注射后视网膜中央动脉阻塞、结膜炎、面部血管栓塞。急诊立即给予高压氧治疗，并静脉给予扩血管、改善循环药物、左氧氟沙星滴眼液滴眼。首次HBO治疗后患者眼周、面部瘀斑较治疗前已缩小，肿胀较前减轻并可睁眼。连续治疗5d后患者右眼结膜炎明显减轻，眼痛消失，睁眼自如，皮肤瘀斑范围明显缩小，仅鼻根注射处少量瘀斑；胀痛感消失，未发生皮肤感染，视物不清较前明显改善，视力由4.7上升至5.0（图3）。

表1 HBO治疗前后面部瘀斑面积变化 （x¯±s,cm2）

表2 HBO治疗前后视力变化 （x¯±s,度）

图1 高压氧治疗前后皮肤瘀斑表现

图2 高压氧治疗前后鼻区修复表现

图3 高压氧治疗前后结膜炎、皮肤瘀斑表现

5 讨论

透明质酸钠凝胶是近年来较为流行的注射整形填充材料，因其充填快、塑型快、操作简单而颇受医患欢迎。但由于目前整形美容市场规范度欠佳，部分美容场所操作人员未经严谨规范的培训，药品质量良莠不齐，一旦注射失败引起并发症可导致严重的面容损害甚至失明。HA隆鼻术后并发症主要有肿胀、红斑、囊肿、疼痛、感染、串珠样非特异性包块，注射物移位、血管栓塞或血运障碍导致皮肤组织坏死、视网膜中央动脉栓塞等，发生率也越来越高[2]。HA注射部位可选择鼻唇角、鼻柱、鼻背、鼻根及鼻尖，这些部位血运丰富，注射层次位于皮下深部脂肪层内，鼻主要的血管也走行于此处，当操作不当注入血管内就很可能出现血管栓塞并发症[3]。血管栓塞是HA注射的严重并发症，可分为动脉性和静脉性两种。动脉栓塞发生较快，症状明显，表现为供应区域皮肤发白、剧痛甚至皮肤坏死，继发感染可导致皮肤缺损；静脉栓塞发生缓慢，表现为注射后24h内皮肤颜色逐渐加深，钝痛明显[4]。鼻根两侧的内眦动脉与视网膜中央动脉相通，如果不慎将注射物注入动脉内，可导致视网膜中央动脉栓塞、急性视网膜缺血，而视网膜完全缺血90min就会出现不可逆性坏死导致失明[5]，常发生于眉间、鼻侧面和鼻唇沟区域的注射[6]。更有甚者流入颅内血管则有可能导致脑梗塞甚至威胁生命。因此，当出现HA注射并发症尤其是血管栓塞时需立即处理，尽快恢复缺血灶氧供，尽可能挽救组织功能，防止出现不可逆的损伤。

目前对HA隆鼻术并发症的治疗依然强调越早越好。针对面部血管栓塞的治疗方法主要有药物抗凝、改善循环治疗、清创、抗感染治疗等[7]。针对眼动脉栓塞并发症的治疗有给予前房穿刺、乙酰唑胺降低眼压、扩容、抗凝、扩血管等，单药治疗往往效果欠佳，需要联合治疗，治疗时长大多超过1个月，治疗有效率均小于50%[8]。HBO已被食品药品监督局批准用于气栓症、心肺复苏后急性脑功能障碍、脑水肿、断肢/皮瓣移植术后血运障碍等急性缺血缺氧性疾病的治疗[9]，HBO对HA隆鼻术并发症的治疗作用也越来越多受到整形美容医生的认识和采纳。目前对HBO治疗HA注射隆鼻术后并发症的研究很少，现有的文献发现联合HBO治疗可减少坏死面积的发生，预防软组织感染，但所报道的HBO介入时机均已在发病1～3d后（部分病例已出现感染），治疗3d内无改善，治疗时程超过2个月[1,10]。本次观察中除了外地就医患者，其余所有病例均在发病3h内予以急诊HBO治疗，大部分患者首次HBO治疗后面部瘀斑、红肿就可见明显改善，治疗5次后视力可见明显地提高，大部分面部瘀斑在治疗5次后已明显缩小，所有病例均未出现感染。说明早期给予HBO治疗可以快速减小面部瘀斑、减轻炎症，并快速提高视力，防止失明；联合早期、规律的HBO治疗还可防止面部缺损、缩短愈合时间，并预防感染。皮肤坏死与感染和血管栓塞直接相关，因此，早期治疗是改善预后、预防坏死的关键。

HBO对HA注射后并发症的特殊疗效与其作用机制息息相关。研究表明HBO治疗急性缺血缺氧性疾病的生理及分子机制主要有：①迅速提高动脉血溶解氧及氧分压，增加血氧弥散能力，快速改善组织缺血缺氧[11]；②迅速改善缺氧缺血所致的红细胞变形能力降低，增强红细胞通过毛细血管的能力；③促进一氧化氮(nitric oxide,NO)合成酶表达增多，通过诱导NO产生改善微循环并减轻缺血缺氧继发的氧化损伤[12]；④恢复血栓素和前列环素的平衡，减轻血小板聚集，减少血栓的形成[13]；⑤促进侧支循环生成及血管再生，从而促进愈合[14]。其次，HBO还具有抗炎抗感染的作用，其机制在于高氧分压抑制了厌氧菌的繁殖与生存；诱导适量活性氧和自由基发挥杀菌作用；促进白细胞粘附与迁移；抑制细胞因子肿瘤坏死因子(TNF)、白介素等炎症因子产生减轻炎症反应[15]。不仅如此，在对视网膜动脉栓塞的治疗中，研究发现HBO可以不同程度地改善和维持血-视网膜屏障功能[16]；改善视网膜缺血缺氧；降低眼内压；防止继发的视网膜出血及白化等[17]。视网膜中央动脉栓塞治疗难度大，恢复效果欠佳，本观察中对患者早期给予规律、充足的HBO治疗可有效地恢复视力，避免失明。

综上所述，早期高压氧治疗具有改善血供氧供、抗炎抗感染、促进组织愈合的作用，可成为HA注射隆鼻术并发症的一种急救方法。但由于缺乏HBO治疗HA注射隆鼻术并发症的临床试验及机制研究，目前观察到的病例数及文献资料有限。因此，还需对该治疗方法进行大样本、随机的对照研究并进一步探究HBO治疗注射隆鼻术并发症的机制。不仅如此，规范注射美容市场，杜绝假冒注射产品，提高诊疗技术也是减少并发症的关键。

[1]Gould LJ,May T.The Science of Hyperbaric Oxygen for Flaps and Grafts[J].Surg Technol Int,2016,28:65-72.

[2]娄焕民,付杰,邱晓东,等.大颗粒透明质酸钠凝胶注射隆鼻的临床观察[J].中国美容医学,2015,24(21):20-22.

[3]刘真俊,赵其中.透明质酸钠凝胶注射隆鼻的临床应用[J].中国保健营养,2013,2:624.

[4]刘自芳,赵茜,夏炜.面部透明质酸注射不良反应及其防治分析[J].中国美容整形外科杂志,2014,25(5):261-264.

[5]Tangsirichaipong A.Blindness after facial contour augmentation with injectable silicone[J].J Med Assoc Thai,2009,92 Suppl 3:85-87.

[6]赵珮娟,黄如林,周佳,等.透明质酸类填充剂注射美容并发症及其处理的回顾性分析[J].中国美容整形外科杂志,2014,25(5): 265-268.

[7]Juhász ML,Marmur ES.Temporal fossa defects: techniques for injecting hyaluronic acid filler and complications after hyaluronic acid filler injection[J]. J Cosmet Dermatol,2015,14(3):254-259.

[8]李小静,易成刚.面部注射填充术血管栓塞致失明并发症分析[J].中国美容医学,2015,24(1):77-83.

[9]潘树义,吕艳,李航,等.中、美、欧高压氧治疗临床策略解读[J].转化医学杂志,2014,3(5):269-273.

[10]朱轶,谭军,李高峰,等.注射隆鼻术后并发症的处理策略[J].中国美容医学,2013,22(20):2001-2003.

[11]Matchett GA,Martin RD,Zhang JH.Hyperbaric oxygen therapy and cerebral ischemia: neuroprotective mechanisms[J]. Neurol Res,2009,31(2):114-121.

[12]Ding Z,Tong W,Lu XX,et al.Hyperbaric Oxygen Therapy in Acute Ischemic Stroke: A Review[J]. Interv Neurol,2014,2(4): 201-211.

[13]Miike T,Sakamoto Y,Sakurai R,et al. Effects of hyperbaric exposure on thrombus formation[J]. Undersea Hyperb Med,2016,43(3):233-238.

[14]Fosen KM,Thom SR.Hyperbaric Oxygen,Vasculogenic Stem Cells,and Wound Healing[J]. Antioxid Redox Signal,2014,21(11): 1634-1647.

[15]Cheng O,Ostrowski RP,Wu B,et al.Cyclooxygenase-2 mediates hyperbaric oxygen preconditioning in the rat model of transient global cerebral ischemia[J]. Stroke,2011,42(2):484-490.

[16]Chang YH,Chen PL,Tai MC,et al.Hyperbaric oxygen therapy ameliorates the blood-retinal barrier breakdown in diabetic mtinopathy[J]. Clin Experiment Ophthalmol,2006,34(6):584-589.

[17]Celebi AR,Kilavuzoglu AE,Altiparmak UE.Hyperbaric oxygen for the treatment of the rare combination of central retinal vein occlusion and cilioretinal artery occlusion[J].Diving Hyperb Med,2016,46(1):50-53.

The Effect of Early Hyperbaric Oxygen Treatment on the Complications of Rhinoplasty with Hyaluronic Acid Filler Injection

NI Xiao-xiao, XIE Qiu-you, ZENG Yan-miao, WEN Jian-xin, HE Yan-bin, GUO Ye-qun, CHEN Yan, YU Rong-hao
(Department of Hyperbaric Oxygen & Neurological Rehabilitation, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010,Guangdong,China)

Objective To investigate the effects of early hyperbaric oxygen(HBO) treatment on complications after hyaluronic acid filler injection for rhinoplasty.Methods17 cases of postoperative complications caused by hyaluronic acid injection for rhinoplasty were retrospectively observed from December 2014 to June 2016. All cases were treated with early HBO treatment and conventional treatments after admission. Facial ecchymosis area, vision and inflammation were compared before andafter treatment.ResultsAll complications are handled properly. Facial ecchymosis areas of patients decreased significantly after HBO treatment. Visions were improved and inflammations of face and eyes were attenuated after treatment.ConclusionTimely and reasonable HBO treatment is helpful for the treatment of complications caused by hyaluronic acid filer injections for rhinoplasty, especially the acute ischemia-hypoxia symptoms.

hyperbaric oxygen; hyaluronic acid injection; rhinoplasty; central retinal artery occlusion; facial ecchymosis

R622

A

1008-6455（2016）02-0047-04

2016-06-21

2016-10-25

编辑/张惠娟

虞容豪，主任，主任医师；主要研究方向为昏迷促醒、缺氧缺血性脑损伤、脑外伤、脑中风以及脊髓损伤等的救治和康复；

E-mail: gesund@21cn.com