龙结根，徐永鸿

·经验交流·

131例腹部闭合性损伤在基层医院的救治体会

Treatment of 131 cases of closed abdominal trauma in basic hospital

龙结根，徐永鸿

对笔者医院收治的131例腹部闭合性损伤患者的临床资料进行分析总结，所有患者经非手术或手术治疗，治愈122例，死亡9例 。认为腹部闭合伤要争取做到早诊断，正确评估伤情，结合实际情况，采取有效、合理的治疗手段，来提高救治成功率。

腹部损伤； 救治； 基层医院

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.019

腹部损伤严重威胁到患者的生命安全，尤其在基层医院，是患者的首诊地，救治水平的高低直接影响患者的救治效果。随着社会的发展、道路交通快速发展及车辆的普及，交通事故所致的腹部损伤明显增加，现将笔者医院2010年1月～2014年12月间收治的腹部损伤患者131例报道如下，并进行总结分析。

临床资料

1 一般资料 本组131例，男性81例，女性50例；年龄15～79岁，平均37.0岁；平均住院23.3d。所选病例均有明确的外伤史。致伤原因：道路交通伤78例，高处坠落伤18例，斗殴伤21例，刀刺伤12例，被牛顶伤1例，天然气爆炸伤1例。 致伤部位：单一脏器损伤82例，其中脾破裂35例，肝破裂17例，小肠及其系膜破裂24例，大肠破裂8例(其中4例为小肠破裂伴有结肠浆肌层挫伤)，十二指肠损伤2例，胰腺损伤3例(其中2例伴有脾破裂，1例伴有十二指肠损伤)。腹部损伤伴有其他重要脏器损伤49例，其中合并有肋骨骨折27例，脑损伤12例，泌尿系损伤4例，骨盆骨折及四肢骨折6例。轻伤39例，重伤71例，特重伤21例，损伤严重程度评分(ISS)11～62分，平均25.98分。

2 治疗情况 129例在受伤后0.5～16h送入医院，其中2例较晚，1例为伤后3d，1例为伤后7d，经输液止血输血、卧床等非手术治疗44例，急诊手术75例,延迟手术11例，在入院后1～4d手术，行介入脾动脉栓塞1例。手术方式：脾切除29例，肝破裂修补7例，肝不规则切除2例，肝周纱布填塞1例，小肠修补11例，小肠部分切除肠吻合6例，肠系膜、大网膜修补止血7例，十二指肠修补+空肠造瘘1例，十二指肠修补+胃空肠吻合1例，大肠浆肌层修补4例，结肠造瘘4例。合并其他脏器损伤的处理：胸腔闭式引流14例，经胸腹联合肺修补肝修补或脾切除4例，肠系膜止血+尿道会师1例，肠修补+膀胱修补1例，脾切除+颅内血肿清除7例。

3 结果 住院时间11～79d，平均27.4d。46例重症患者术后ICU监护治疗，非手术治疗患者随访3～11个月，44例非手术治疗均痊愈，1例脾破裂病例经脾动脉栓塞治愈，死亡9例，死亡率为6.87%。其中1例系脾切除术后3h病情加重，意识丧失，查体见双侧瞳孔散大，经抢救无效死亡，考虑合并颅脑损伤；1例入院时意识淡漠，血压测不出，心率在150～160次/min，腹腔大量出血，入院12min后死于病房；1例入院后1h死于手术室，均考虑失血性休克死亡；2例死于术后肺部感染，死于入院后7d及15d；3例死于术后多器官功能衰竭，分别死于术后4、9、13d；2例手术后恢复不佳，转上一级医院治疗，随访1例恢复好，1例死于转院后12d。

讨 论

基层医院因各种救治条件限制，腹部损伤处理非常棘手。笔者认为应注意以下几点：(1)详细询问病史，了解致伤原因，受伤的经过、部位、方向、时间，腹部的症状与体征。该类患者多伴有休克，且无家属在场，无法提供准确病史，更应注重查体，同时在休克纠正或好转后反复查体是关键。在本组病例中1例脾破裂患者术后3h死于颅脑损伤，教训深刻，查体应全面，对于腹部损伤患者一定要常规行肛门指检，指检对于腹膜反折下方的损伤尤为重要，因为这类患者损伤在腹膜外，CT等检查时腹腔无积液，无腹膜炎体征，但查体时可见明确损伤。(2)基层医院影像设备有限，笔者医院仅有X线片、腹部B超(夜间仅有黑白超)、16排螺旋CT、1.5T核磁共振。笔者建议首选CT检查，有条件时行增强扫描[1-3]。因为MRI成像时间长，抢救设备不能进入MRI室，不宜作为首选。检查时要以“必要、合理、快捷”为准则，避免一些不必要或不紧要的检查，在基层医院，因条件限制，很多辅助检查科室彼此间距较远，在检查时要提前规划好线路，提前电话通知做好检查准备，检查时医生尽量亲自陪同患者。(3)对腹部损伤患者，尤其要重视像诊断性腹腔穿刺类似的基础操作，该操作简便易行，不必往返搬动患者，患者卧位时即可完成，操作时间短，操作完即可得出结果，可快速提供诊断依据，尤其适用于昏迷、休克、不宜搬动以及不能准确提供病史的危重患者。只要操作准确，腹腔穿刺阳性则有肯定的诊断价值；阴性不能完全排除内脏伤，必要时可变化部位或改变体位穿刺，或间隔一段时间后重复穿刺[4]。(4)早发现、早诊断、早治疗。在腹部创伤患者中病情不是一成不变的，本组中1例因四肢骨折收骨科，早期腹部检查无异常，随着时间的推移，腹膜炎体征逐渐明显，转普外科手术，术后并发严重肺部感染。对于此类患者，要严格施行床旁交接班，值班医师查房时，注意全面查体。(5)术中应按照损害控制外科原则，尽早结束手术，术中探查时要全面仔细，要有序进行，避免漏诊，要遵循“先止血，再修补，最后清理腹腔”的原则，对于污染重，手术时间长的患者，要争取在术中使用1次抗生素，以利于术后对感染的控制[5]。(6)近年腹腔镜技术得到了广泛的应用，笔者单位虽腹腔镜技术一直在开展，但在腹部损伤中应用较少，主要是经验不足，腹腔镜操作较费时，而腹部损伤患者病情急，笔者认为，对于诊断不明确，或为了观察腹腔内出血有无停止时，腹腔镜探查是有明显优势的[6-8]。

总之，在基层医院，在接收到腹部闭合性损伤的患者时，应该结合各自医院的医疗水平、与上一级医院的距离等具体情况，做到抢救及时，检查“必要、合理、快捷”，查体全面，早期得出诊断，正确评估伤情，治疗及时得当，手术及时，剖腹探查时要仔细全面，术中选择擅长的、合理的、稳妥的手术方式，术后观察仔细，护理细致，事后不断总结经验教训，以便努力提高救治水平及成功率。

[1] 张连阳.腹部创伤的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志,2014,13(12)：923-925.

[2] Rajabzadeh Kanafi A,Giti M,Gharavi MH,et al.Diagnostic accuracy of secondary ultrasound exam in blunt abdominal trauma[J].Iran J Radiol,2014,11(3):e21010.

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[4] 黎沾良.腹部损伤概论//吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1321.

[5] 田伏洲,程龙.腹部创伤的诊治进展[J].创伤外科杂志,2013,15(5)：388-390.

[6] 庞敬辉.腹腔镜探查在闭合性腹部创伤中的临床应用[J].中华创伤杂志,2012,28(12)：1107-1110.

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[8] 张连阳.腹部创伤腔镜诊疗技术体系概论[J].创伤外科杂志,2014,16(4)：293-296．

(本文编辑： 黄小英)

1009-4237(2017)02-0144-02

401320 重庆，重庆市巴南区人民医院普外科

R 605；R 656

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2016-06-09；

2016-11-06)