巩文静，陆启滨

（1.南京中医药大学附属医院，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029）

陆启滨教授治疗复发性流产经验

巩文静1，陆启滨2*

（1.南京中医药大学附属医院，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029）

复发性流产是育龄期女性临床常见病及流产类疑难病，陆启滨教授认为，本病病机与脾肾亏虚、血热、血瘀等因素相关。治疗强调分清标本，以补肾健脾治本安胎，与宁心安神、清热和血治标安胎相结合。陆教授还主张防治结合，防重于治，孕前查明病因，对症调理，孕后才能提高保胎的成功率。

复发性流产；安胎；脾肾亏虚；陆启滨

复发性流产（RSА）是指与同一性伴侣连续发生3次或以上的自然流产[1]，属中医学“滑胎”“数堕胎”范畴[2]，是育龄期女性的常见病，近年来发病率有逐年上升趋势[3]。陆启滨教授从事妇科中医和中西医临床教学科研工作30余年，擅长治疗妇科经带胎产及各类疑难杂症，对治疗复发性流产临床经验丰富，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将陆教授治疗本病的临床经验总结如下。

1 治本安胎

1.1 补肾安胎与养血滋阴相结合，以固胎之本 陆教授认为，“肾虚是导致滑胎的首要因素，所以补肾安胎是治疗滑胎的关键，但在补养肾气的同时不能忽视养血的重要性。”因肾藏精，为先天之本，主生殖和生长发育。肾者主蛰，为封藏之本，有固藏之性，利于子宫之封藏，孕后子宫必须得到肾气、肾阴、肾阳的支持，才能使胚胎稳固。若肾气亏虚，则不能固摄胎元；肾阳虚衰，则胞宫虚寒而致胎萎不长；肾阴亏虚，阴虚火旺，则血海失藏亦致胎堕、滑胎。因此，陆教授强调“补肾为固胎的主要治法，同时肾虚虽有肾气、肾阴、肾阳的不同，但仍以肾气虚为主，故治疗当重在补养肾气，兼顾肾阴肾阳。”肾气虚者，常重用党参、黄芪、太子参等，若为高龄妊娠，屡孕屡堕，肾气亏虚较甚者，则同时以多种补气药并用，并加量至15～30 g，以加大补气力度。对于肾阴虚者，处方常以白芍、山药、山茱萸为主并配以枸杞子、旱莲草等养阴之品；若肾阴亏虚较甚者，则常加用龟板胶、阿胶等血肉有情之品；若肾阳虚衰者，多以桑寄生、续断、杜仲、菟丝子、鹿角胶为主。菟丝子具有补而不燥，滋而不腻，平补肾之阴阳的作用，吾师补肾阳常重用菟丝子15～30 g，以防止大量补阳而致机体过于燥烈。然因女子以血为本，孕后血多下聚于胞宫以养胎，致机体处于阴亏血少的状态，且补肾之品又必须通过血液才能到达子宫冲任，故治法上陆教授强调补肾安胎仍需与养血滋阴相结合，并常用当归、白芍、阿胶、枸杞子等养血滋阴，在养血中补养肾气，使气有所附，气盛血充，胎元得固[4-5]。

1.2 健脾安胎与理气和胃相结合，以益胎之源 肾为先天之本，脾为后天之本；胎孕之成，源于先天肾精，肾精、肾气又赖于后天脾胃所化生的气血充养，正如《傅青主女科·妊娠》中所言：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”[6]。临床上，滑胎的患者单纯肾虚较为少见，往往在肾虚的基础上，同时兼夹脾虚，脾肾两虚并见[7-9]。故陆教授认为，脾胃虚弱亦为复发性流产的重要因素，治疗上在充养先天肾气的同时，也需重视健脾和胃，补养后天。古人言：“脾阳宜动，动则运”，妇人孕后，多卧床少动，加之安胎之品多有滋腻之性，易阻碍中焦脾胃之气机。因此，陆教授主张脾气宜健宜运，胃气宜和宜降，脾健胃和，则胎孕安固。在处方用药时，陆教授常选用党参、太子参、白术、茯苓等平和之品健脾益气，以冀其缓补之效，使脾气健运，气血生化有源，胎元方能自养；慎用当归、熟地黄等滋腻之品，以防其滋腻碍胃，有碍运化。太子参性略偏寒凉，属补气药中的清补之品，对于脾胃虚寒的患者，常替以党参补益中气，并可兼顾补血。此外，陆教授还强调脾虚易导致痰湿内生，阻碍气机，上犯于胃，下阻于胞宫，影响气血运行，患者可出现下腹胀满坠痛，恶心呕吐，舌苔白腻等症状，故在健脾益气的基础上，需少佐以理气健胃的药物，如陈皮、木香、炒香谷芽、炒麦芽、苏梗、砂仁等，使补中带疏，疏中带补，补而不滞，疏而不泄。脾气健运，胃气调和，气血生化有源，荣养全身，胞宫气血充盛，运行调畅，胎元才会安固，胎儿才会健壮。

2 治标安胎

2.1 调畅情志，宁心安胎 陆教授秉承国医大师夏桂成“心—肾—子宫轴”的学术思想，认为情志因素在复发性流产的病程发展中亦起着重要作用。绝大多数复发性流产的患者因屡孕屡堕常受到来自家庭、社会或自身的压力，孕后表现出忧思焦虑，心烦不寐，心神不宁等症状，甚或见阴道流血，腰酸，下腹坠痛等流产先兆。中医认为心藏神，主神明，司意识、思维、情志等精神活动，反过来长期的精神压抑亦会影响心的功能[10]。《傅青主女科》中多次提到“胞胎居于心肾之间，且上属于心而下系于肾”，可见心、肾与子宫之间存在着密切的联系。心肾主宰子宫的藏泻，子宫的藏泻也建立在心肾相济的基础之上[11]，心肾相交，水火相济，胞宫藏而不泻，胞胎才能安固。故陆教授认为，安胎在补肾健脾固本的同时，也需要重视宁心安神，调畅情志，稳定心理，并在治疗上强调药物治疗与心理疏导相结合。药物治疗方面，常选用莲子心、黄连、炒枣仁、茯神等宁心安神之品。吾师用药妙在一药多用，并在剂量上考虑苦寒伤胃，以小剂量莲子心、黄连等达到清心安神，交通心肾之功；以煅龙齿镇静安神，收敛固涩以助胞宫固藏安胎。除了药物治疗外，在临证时陆教授亦重视解除患者疑虑，缓解紧张情绪，通过建立良好的医患关系，提升患者安胎信心，进而增强药物疗效，以达到事半功倍的效果。

2.2 清热凉血，止血安胎 滑胎的患者因屡孕屡堕，耗伤精血，阴精不足而生内热，或因素体阳盛血热，孕后过食辛热之品，如红枣、桂圆、核桃等，导致热伤冲任，下扰胞宫，迫血妄行，甚至损伤胎元。故陆教授认为血热亦为复发性流产的重要因素。正如朱丹溪所言：“胎漏多因于血热”，《景岳全书·妇人规》中亦提及“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安”，这些都阐述了血热则伤胎之理。陆教授遵循傅青主“补其气之不足，泄其火之有余”理论，主张在治本安胎的同时，应佐以清热凉血、止血安胎。然清热凉血之品亦有克伐肾阳、脾阳之虞，故用药颇为棘手。陆教授认为不可一味猛投清热寒凉之品，而主张用药宜轻，兼顾安胎，并应适当佐以滋阴清热之品。故常选用苎麻根、地榆炭、黄芩炭、生地黄、麦冬等，并尤擅选用炒子芩清火而安胎，子芩为生长年少的子根，体实而坚，丹溪称“黄芩白术乃安胎圣药”，子芩炒用又可加强其安胎之效，故为清热安胎的良药[12-13]。此外，陆教授认为孕妇虚火者多，而实火者少，故用药时应适当选用生地黄、麦冬等滋阴清热以泻火。对于血热迫血妄行、阴道流血量多者，常需重用苎麻根至30 g，既能凉血防止热伤冲任，又能止血以安胎。

2.3 活血化瘀，和血安胎 《说文解字》中说：“瘀，积血也。”陆教授根据多年的临证经验，认为复发性流产的发生发展离不开瘀血为患。瘀血既是本病的病理产物，又为本病的致病因素。女性孕后机体处于血少气多，阴血不足的状态，阴虚内热，煎灼阴液，日久化瘀；或脾肾气虚，行血无力，血行不畅，久而为瘀；或母体合并癥瘕，宫腔多次为金刃所伤，血不循经而为瘀。瘀血阻滞，新血不得下注胞宫养胎，阻碍胎儿生长发育，故致胚胎反复自然陨堕。《医林改错》中亦早有提及：“孕妇体壮气足，饮食不减，并无损伤，三个月前后，无故小产，常有连伤数胎者……不知子宫内先有瘀血占其地，胎至三月，再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胎，从傍流而下，故先见血。血既不入胞胎，胎无血养，故小产”[14]。陆教授认为瘀血不去则冲任不通，瘀血不散则新血不生，主张在养血补肾健脾安胎的同时，应少佐和血化瘀安胎之品。但因许多活血化瘀药为孕妇禁用或慎用之品，故陆教授遵“有故无殒，亦无殒”的治疗法则，常选用当归、丹参等药性平和之品，消补兼施，和血以安胎。而忌用三棱、莪术、滑石等破血滑利之品，以防活血过度而伤胎。并强调在使用活血药的同时应中病即止，要小剂量、短疗程使用，并可适当配以化瘀止血之品，如地榆炭、贯众炭、茜草炭、小蓟等。

3 “预培其损”，重视孕前调理

陆教授强调对于复发性流产的治疗，应“预培其损”，孕前积极寻找病因，对症调理，防治结合。孕前采用夏桂成教授的“补肾调周法”[15]，根据患者月经周期各阶段肾中阴阳转换和气血盈亏的变化规律，分期调理，经后期滋阴养血，补肾填精，常选用女贞子、旱莲草、山药、山茱萸、当归、白芍充养血海，使阴血生长，滋养卵泡发育；经间期则在益肾的基础上，调气和血，促进排卵，选用牡丹皮、牛膝、香附、赤芍等；经前期则重视阳长阴消，以助阳为主，药选鹿角霜、续断、杜仲、菟丝子为主，并佐以山药、山茱萸等滋阴之品，以冀“阴中求阳”之效；月经期则顺应气血排泄，以通为用，选用苍术、香附、山楂、五灵脂等疏肝理气、活血通经。陆教授在处方用药时亦常结合现代药理学及实验室检查结果加减用药，对于既往有АСА阳性或D-二聚体偏高的患者，陆教授常在方中稍加活血化瘀的丹参、当归等品促进血行，防止瘀血形成，并嘱患者坚持用药，从最后1次流产算起至少调养半年左右，将月经周期及排卵功能调至正常，脏腑阴阳气血调和，方可再次受孕。对于高龄女性、有多次妇科手术病史及内分泌失调的复发性流产患者，孕前调理尤为重要，只有孕前查明原因对症治疗，打好孕前基础，孕后胎元才能正常发育。

4 结语

陆启滨教授对复发性流产的调治，在重视健脾补肾治本安胎的同时，不忘滋阴养血和胃宁心，对免疫性流产亦注重清热和血治标以稳固胎元。并根据中医治未病的原则，强调“预培其损”，防治结合，孕前调理方能提高孕后安胎的成功率。

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Professor LU Qibin experiences for the treatment of recurrent spontaneous abortion

GONG Wenjing1, LU Qibin2*
(1.The Аffiliated Нospital of Nanjing University of Сhinese Мedicine, Nanjing 210029, Сhina; 2. Jiangsu Нospital of Traditional Сhinese Мedicine, Nanjing 210029, Сhina)

recurrent spontaneous abortion; maintain the pregnancy; de fi ciency of spleen and stomach; LU Qibin

271.9

А

2095-6258（2017）02-0245-03

2016-04-18）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.025

江苏省中医药局-江苏省中医药领军人才研修项目（LJ200910）。

巩文静（1990 -），女，硕士研究生，主要从事妊娠流产疾病的研究。

*通信作者：陆启滨，女，主任医师，博士研究生导师，电话-13851603206，电子信箱- wenwd@nuaa.edu.cn.

Аbstract: Recurrent spontaneous abortion, a difficult and complicated disease, is a common disease of the childbearing age women. Professor LU Qibin believes that this disease is related to the spleen and kidney de fi ciency, blood heat and blood stasis. For the treatment, Professor LU puts emphasis on distinguishing root and stem, combining tonifying kidney and spleen, nourishing blood with calming the heart and tranquilizing the mind, clearing away heat and invigorating the circulation of blood. Вesides, Professor LU also suggests that treatment combing prevention with control and putting prevention in the fi rst place. Through exploring the causes of disease before pregnancy and giving symptomatic treatments, the success rate of maintaining the pregnancy would be raised.