刘晓莹，王 英，张 伟

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 25001 1）

从“肺主皮毛”论间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎

刘晓莹1，王 英1，张 伟2*

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 25001 1）

“肺主皮毛”理论源于 《内经》，体现了“整体 观念”“有诸内必形于外”的思想。间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎体现了肺与皮毛在生理上相互影响，病理上相互传变的特点。临床治疗该疾病在“肺主皮毛”的理论体系之下，分清标本虚实，从整体辨证论治，活血化瘀、益气养阴,可改善患者临床症状及肺功能指标，提高患者的生存质量。

肺主皮毛；间质性肺疾病；多发性肌炎/皮肌炎

间质性肺疾病(ILD),泛称为肺纤维化，是以肺泡壁为主要病变所引起的一种异型疾病，以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理改变，以活动性呼吸困难、限制性通气功能障碍、弥散功能(DLСO)降低为主要临床表现。结合该疾病的临床特点，大致属于中医学“肺痹”“肺萎”的范畴。多发性肌炎/皮肌炎属于自身免疫性疾病，临床表现为皮肤和肌肉的弥漫性炎症，症状多样，常累及多个脏器[1]，也是全身性自身免疫性疾病。间质性肺疾病常继发多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征、系统性硬化症、类风湿关节炎等多种结缔组织疾病。早期以肺泡炎为主，晚期逐渐发展成肺间质纤维化。其中间质性肺炎合并多发性肌炎/皮肌炎的发病率较高，预后较差，且最容易出现急性加重，治疗困难，病死率高。国外文献[2]报告皮肌炎的肺损害发生率高达28.7%，在各种结缔组织病的肺损害中居第2位，仅次于系统性硬化症。目前西医治疗间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎主要以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，但尚无确切疗效，

且不良反应较多。临床实践表明，中医药在治疗该病方面有其独特的优势和潜力，从“肺主皮毛”理论，论治间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎，能够显著改善患者的临床症状、肺功能指标，提高患者的生活质量。

1 “肺主皮毛”理论

1.1 生理上联系紧密 生理状态下，肺皮联系紧密，具体表现在肺输精于皮毛、润泽皮肤、助肤抗邪、肺皮结构相似等多个方面。《素问·五脏生成》言：“肺之合皮也，其荣毛也。”指出肺在体合皮，其华在毛。《素问·经脉别论》言：“肺朝百脉，输精于皮毛。”肺将从脾转输而来的水谷精气向外输布至皮肤毫毛，使皮肤润泽，毛发光泽。肺与皮毛这一肺系系统的紧密联系体现了中医的“整体观念”。明·皇甫中在 《明医指掌·咳嗽论》中强调皮毛固护机体的功能是通过肺宣发卫气来实现的。唐容川《医经精义》言：“皮毛属肺，肺多孔窍以行气，而皮毛尽是孔窍，所以宣肺气，使出于皮毛以卫外也。”在宣肺治法中体现了肺皮结构存在某些相似的特点。

1.2 病理上疾病互传 病理情况下，肺皮相互影响，主要表现在肺皮疾病互传。肺之疾病反应于皮毛的病变主要体现在两个方面。一是肺卫病变直接映射为皮毛的变化；二是肺卫的病理变化传射至皮毛，影响其生理功能。肺卫病变直接映射为皮毛的病理变化[3-4]，《素问·痿论》中言：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著，则生痿躄也。”说明肺之病理改变影响皮毛的生理功能，或是肺病可以向外传射至皮毛。《素问·诊要经终论》言：“太阴终者，……不通则面黑皮毛焦而终矣。”肺气虚则卫外不固,皮毛作为屏障难以抵御外邪的侵袭。总之,肺气虚弱,则藩篱不固,病邪易侵，继而产生一系列皮毛的改变，可见肺虚除了自身不能抗邪之外，也可影响皮毛防御外邪的功能。 肺与皮毛相辅相成， 当肌表卫外不固时，外邪侵犯，致汗孔闭塞，汗不得泄，气不得宣，进而及肺，致肺失宣降，形成病变[5]。陈明等[6]认为皮毛病变传肺的病理变化包括三个方面：皮毛感寒致肺寒、感热致肺热、感燥致肺燥。皮毛感邪，与寒邪相合，《素问·玉机真藏论》中言：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”。表证失治误治，则病邪向内传犯于肺，或传犯于其他脏腑；皮毛感邪，与热邪相合，皮肤热或皮肤寒而毛窍郁闭，卫阳郁而发热；导致肺热证，《医碥·卷之二·杂症·咳嗽》中言“外感邪从皮毛入，皮毛者肺之合也，皮毛受寒则汗孔为寒所凝闭，而肺气内郁成热；或皮毛受热，亦传入于肺而肺热，此固以肺为主”；皮毛受邪，与燥邪相合，《医门法律·伤燥门·秋燥论》中言：“至《灵枢》云：形寒饮冷则伤肺，始知伤肺关于寒冷矣。”说明凉燥伤于肺。由此可见，肺与皮毛间的病理影响是十分广泛的，任何一方的疾病都可能伴随着另一方的病变。两个方面相互影响,但由于肺脏的供养地位，肺脏对皮毛的作用更加重要和明显，故治肺在临床中对皮毛的病变有更实用的治疗意义。

2 “肺主皮毛”与间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎

在“肺主皮毛”一语中，肺为解剖学意义上的肺脏及其功能活动为主体，肺主一身之气，合皮，荣毛。肺气虚则卫表失和、皮毛失养，肺之疾病与皮毛疾病相互传变。间质性肺疾病多伴有四肢肌肉关节疼痛；多发性肌炎/皮肌炎等患者均有不同程度的通气功能障碍、弥散功能低下［7]，为皮毛病变与肺之疾病相互传变提供了实验与临床依据。郝伟欣等[8]认为多发性肌炎/皮肌炎是间质性肺疾病发展到一定阶段所表现出的并发症，属于本虚标实之证，其中正虚贯穿疾病的始终。范永升认为间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎隶属于中医“肺痹”“肺痿”的范畴[9]。本病的发生与先天禀赋不足，外感六淫、饮食失调，情志不畅和劳倦过度等多种因素有关，基本病机是痰瘀阻肺，肺失宣降。病变性质为本虚标实。以肺脾肾亏虚为本，以痰浊、瘀血、寒湿、燥热为标。此外，诸多医家认为间质性肺炎合并多发性肌炎/皮肌炎属于络病的范畴。吴银根等[10]认为间质性肺炎病位在肺络，肺络痹阻为其基本病机，络失通畅或渗灌失常，致血瘀痰凝互结，脉络痹阻，肺皮相传，继而引发皮肤红肿热痛及四肢关节疼痛，即出现间质性肺炎合并多发性肌炎/皮肌炎。翟华强等[11]通过研究肺纤维化发生发展规律，指出虚、热、痰、瘀痹阻肺络的“肺虚络痹”是间质性肺疾病的基本病机。亦有医家提出肺毒理论，认为间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎是由毒邪外受或内生，致肺络闭阻，痰瘀互结，病由毒生。崔红生等[12]通过探讨“毒损肺络”在肺痹中的意义，认为肺络病变既可由毒邪外受， 亦可由毒邪内生所致。但是毒邪不论内生或外受，皆可导致虚、痰、瘀、毒互结，形成络脉痹阻与络虚不荣的病理变化特征。

3 论治

3.1 从实论治 考希良等[13]从“痰”“瘀”两方面论述间质性肺炎的病因病机。也有医家认为“痰毒”是导致间质性肺疾病的发病因素，主张消痰散结、以毒攻毒[14]。陈晓云等[15]认为在皮肌炎合并间质性肺病初期，即痰瘀阻络阶段，用消纤汤治疗，以活血祛瘀通络，化痰软坚散结。尤家平［16]亦认为其病机为痰瘀阻络，故治疗组用活血通络化痰汤治疗，对照组用强的松治疗。结果治疗组肺部感染次数明显少于对照组。3.2 从虚论治 唐代医学家孙思邈则有“肺痿无论寒热，皆属于虚损之证”之说。对于久病虚损者：“虚劳损赢乏，咳逆短气，四肢烦疼，腰背相引痛，耳鸣面黧黯，骨间热，小便赤黄，心悸目眩，诸虚乏力。”以羊肾、桂心、人参、泽泻、五味子等血肉有情之品煎服之。《临证指南医案》言：“脉左坚，冬令失血，能食而咳，脊痛腰酸”说明正气损伤导致的全身疼则从肾气不固论治[17]。张伟教授遵《内经》“精不足者补之以味”的旨意，在膏方中配以西洋参、阿胶、鹿角胶、党参、蜂蜜、龟板胶等药物，以血肉有情之品，补益亏耗之躯[18]。

3.3 从虚实夹杂论治 有医者［19］认为虚实夹杂者以肺肾气阴两虚挟痰瘀证最多。张凤山教授临床治疗以三棱、莪术、黄芪、川贝母、杏仁、炙甘草入药，以益气活血化瘀，温通肺络为原则，辨证论治。急性期益气养阴、止咳化痰活血，予鱼腥草、石膏、苏子、桔梗等药物；慢性迁延期，多属本虚标实之证，予沙参、麦冬、半夏、枇杷叶、桑白皮等药物［20]；强红伟［21]在治疗间质性肺疾病合并结缔组织疾病中采用养肺活血法，虚实结合，标本兼治。

4 小结

“肺主皮毛”理论源于《黄帝内经》，体现了“整体观念”“有诸内必形于外”的思想。间质性肺疾病合并多发性肌炎/皮肌炎体现了肺与皮毛在生理上相互影响，病理上相互传变的特点。中医药在治疗该病方面有其独特的优势和潜力，临床治疗该疾病应在“肺主皮毛”的理论体系之下，分清标本虚实，从整体辨证论治，活血化瘀、益气养阴以改善患者临床症状、肺功能指标，提高其生存质量。

[1]吴东海.中华风湿病学[М].北京:华夏出版社,2004:1091.

[2]TАZELААR Н D, VIGGIАNO R W, PIСKERSGILL J, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Сlinical features and prognosis as correlated with histologic findings[J]. The Аmerican Review of Respiratory Disease, 1990, 141(3): 727-733.

[3]李运同,周光.“肺主皮毛”理论研究概况[J].新疆中医药,2015,33(1):51-53.

[4]陈剑梅,郭峰,钱先.从肺论治硬皮病探讨[J].南京中医药大学学报,2013,29(6):507-509.

[5]王欢,陈明岭.“肺合皮毛”思想皮肤科临床应用举隅[J].实用中西医结合临床,2014,14(1):59-60.

[6]陈明,张传兰.试谈肺与皮毛相关——兼论肺司呼吸[J].国医论坛,1991,6(3):16-17.

[7]刘又宁,朴哲龙,张余,等.结缔组织病40例呼吸功能测定与分析[J].中国人民解放军军医进修学院学报,1986,7(4): 340-342.

[8]郝伟欣,董振华.升陷汤加味治疗结缔组织病合并肺间质纤维化的体会[J].中国中医风湿病学杂志,2006,9(3/4):206-207.

[9]李正富,王新昌,范永升.范永升教授治疗结缔组织病相关间质性肺病经验[J].中华中医药杂志,2013,28(10):2970-2972.

[10]吴银根,张天嵩.络病理论指导肺纤维化中医证治探析[J].中医药学刊,2005,23(1):14-15, 19.

[11]翟华强,张六通,邱幸凡.从“肺络”探讨肺纤维化的防治[J].疑难病杂志,2007,48(9):544-545.

[12]崔红生,王琦.肺间质纤维化辨治四要素[J].新中医,2004, 36(10):3-4.

[13]考希良,张伟.从瘀探讨肺间质纤维化中医病因病机[J].中医学报,2012,27(10):1250-1251.

[14]王勇,马玉琛.痰毒并治类风湿性关节炎致肺间质纤维化[J].中国中医急症,2009,18(3):395-396, 402.

[15]陈晓云,苏励,顾军花,等.活血化瘀法治疗类风湿性关节炎并肺间质病变[J].中华中医药杂志,2010,25(4):629-631.

[16]尤家平.活血通络化痰汤治疗肺间质纤维化的临床研究[J].临床合理用药杂志,2009,2(4):23-24.

[17]任秀玲,葛楠,杨景月.肺外合皮毛”理论研究进展[J].中华中医药学刊,2014,32(9):2189-2191.

[18]王禹水,卢绪香,朱雪.张伟运用膏方治疗间质性肺炎的经验[J].江苏中医药,2014,46(8):19-20, 21.

[19]李松伟,李素云,郭洪涛,等.类风湿关节炎相关肺间质病变中医证候特征回顾性分析[J].中华中医药杂志,2013,28(4):1077-1080.

[20]于慧敏,王晓东.张凤山教授治疗结缔组织病合并肺间质纤维化经验总结[J].中医药学报,2012,40(1):98-99.

[21]强红伟.中西医结合治疗结缔组织病肺纤维化[J].现代中西医结合杂志,2008,17(36):5592-5593.

From “lung relating to skin” to discuss the interstitial lung disease combined with polymyositis/dermatomyositis

LIU Xiaoying1, WАNG Ying1, ZНАNG Wei2*
(1. Shandong University of Traditional Сhinese Мedicine, Jinan 250014, Сhina;
2. Аffiliated Нospital of Shandong University of Traditional Сhinese Мedicine, Jinan 250011, Сhina）

lung relating to skin; interstitial lung disease; polymyositis/dermatomyositis

R256.1

А

2095-6258（2017）02-0176-03

2016-05-13）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.002

山东省人民政府“泰山学者”建设工程专项经费资助(ts20110819)。

刘晓莹(1991-），女，硕士研究生，主要从事呼吸系统疾病的中西医结合临床研究。

*通信作者：张 伟，男，博士研究生导师，电子信箱-huxizhijia@126.com

Аbstract: The theory of “lung relating to skin” originated from “the Сanon of Internal Мedicine”, which embodies the ideas of “the whole concept” and “internal causes will be outside”. Interstitial lung disease combined w ith pol ymyositis / dermatomyositis reflects characteristics that the lung and fur interaction in physiological and spread in pathological. The clinical treatment of the disease under the theory of “ lung relating to skin”, distinguish the specimens of the actual situation, to cure the overall syndrome and blood stasis, invigorating qi and nourishing yin, can improve clinical symptoms and lung function, impro ve the quality of life of patients.