蔡 刚，虞 昊，钱 明

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2014年12月我院收治的高血压基底节出血手术治疗患者57例作为研究对象，其中，男31例、女26例，年龄36～73岁。在患者入院时，所有的患者血压均存在增高现象，其收缩压为（185±35）mmHg，舒张压（100±23）mmHg。所有患者均行头颅CT扫描证实为基底节区出血。血肿量按多田公式计算，本组30～80 mL，平均50.5 mL。在行手术操作前，按照GCS昏迷评分标准对患者的病情进行评分发现：6分以下者7例；6～8分者30例；9～12分者19例；13～15者1例。根据手术方法不同将其随机划分成传统开颅手术组与锁孔手术组，两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 入选和排除标准

①有高血压病史或入院后血压增高；②对患者行CT检查后发现其存在基节区出血，并且血肿量不少于30 mL；③同时排除合并脑室出血、脑干出血、合并有严重心、肺功能疾病、短时间内陷入深昏迷、双瞳孔散大的患者；④具有齐全的术后随访资料。

1.3 手术方法

在全部患者发病的6 h之内，均对其进行全麻处理，然后实施手术治疗。在术前，采用CT对患者发生病变的位置进行确定，然后结合具体情况为其选择合理的手术方式（1）传统开颅血肿清除组26例，患者术前行CT检查明确血肿的范围及确定切口的位置，选取非功能区皮层造瘘，或者分离外侧裂，岛叶造瘘，达血肿腔后在显微镜下清除血肿，血肿清除后视情况决定是否去骨瓣减压；（2）依据出血部位不同采用翼点及直切口锁孔入路，其中行翼点开颅治疗的患者为19例，在显微镜术野下，从外侧裂中段近侧将蛛网膜实施锐性分开操作，将岛叶皮质显露出来并且切开，然后进入血肿腔；直切口小骨窗开颅12例，选择血肿量最大的层面，作长4～6 cm直切口，铣刀开长度为3 cm的骨窗。实施穿刺操作并且将皮质切开以后，再采用脑压板顺着穿刺道实施分离操作直到血肿腔。在57例手术患者中，采用传统颞瓣开颅经皮质入路治疗的患者，在将其血肿进行清除处理后再为其实施骨瓣减压操作，此类患者共计14例。另外，采用翼点开颅经外侧裂-岛叶入路方法进行治疗的患者仅仅为4例，然后再对其实施骨瓣减压操作。剩余的患者都采用一期骨瓣复位操作。术中均对手术时间、手术失血量进行记录，术后6 h复查CT，了解残余血肿量。

1.4 术后处理

术后注意控制血压稳定，根据复查的CT及颅内压监护来确定是否需要渗透性治疗；注意内环境稳定，不能经口进食者早期行肠内营养，重症患者予以机械通气。注意呼吸道管理和预防深静脉血栓等，适时气管切开，提倡早期肢体功能锻炼。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术一般情况

血肿清除率两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），锁孔手术组患者手术时间，术中失血量均明显少于传统开颅手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在57例患者中，有2例患者发生再出血现象。为其采用传统的经皮质入路血肿清除术治疗后的6 h内，患者的血压发生大幅度的波动，其减压窗张力发生骤升，其同侧的瞳孔快速地发生散大。为其进行CT复查后发现其发生再出血。在此状况下，快速为其行二次手术操作，彻底清除血肿。见表2。

表2 两组患者的手术情况比较分析

2.2 术后并发症

表3 两组患者术后并发症

2.3 预后

术后三周内死亡3例，其中2例患者术后持续深昏迷并出现严重的高钠血症及肺部感染，另1例死于多器官功能衰竭。其余患者随访6～24个月，出院时评估患者GOS评分：优18例，轻残24例，重残9例，持续植物状态3例。

6个月后按Barthel指数评价疗效：＞60分者38例；60～41分者11例；≤40分者5例。重度功能障碍患者2例死于严重肺部感染、1例10个月后死于脑梗塞，其他患者均获得长期存活。

3 讨 论

高血压脑出血以基底节区出血最为常见，通过手术治疗可以在较短的时间内将患者颅内的血肿消除，有效地缓解血肿周围脑组织的受压情况，改善颅内压与脑灌注，进而可以有效促进受压神经组织的更快恢复，并且可以防范并发症的发生，从而降低致残率及病死率。

基底节区出血预后会受到很多因素的影响，其中包括患者的年龄、身体状况、手术的时机、发生血肿的具体部位以及术后并发症的发生情况等。其预后存在较多的不确定性。近年来，大家一致认同的是手术的“微创化”趋势。

与传统开颅经皮质入路相比，经锁孔入路的优点有：①切口小，开关颅手术时间不及常规入路的一半，节省了手术时间，且术中出血少，相应的减少了术中输血，住院时间短。②免除传统手术入路中无效开颅部分，脑组织暴露面积小，降低了与传统开颅有关的并发症，提高了手术的安全性。③锁孔入路不会开放窦，避免了颅内感染和积气的发生。蛛网膜的自然间隙，侧裂底部以及血肿彼此间只是存在于一层岛叶皮质，其与血肿距离最短，不需要对脑组织进行过多的牵扯就可以将血肿部位暴露出来。在解剖外侧裂的时候，可以看到血肿从岛叶破出，进而进入到侧裂，避免行颞功能区皮质切开。

我们经过研究发现，采用经外侧裂-岛叶入路的方法对患者基底节区血肿进行清除时，必须要对适应症进行科学、合理的把握。其中对于血肿量较大，并且存在严重颅内压或是脑疝的患者，其是不适合采用此治疗方法的。通过对本研究患者进行为期半年的术后随访后发现，在57例患者中，超过70%的患者瘫痪肢体肌力得到恢复，增加两级以上，尤其是患者下肢的肌力恢复状况要显著优于上肢。手术6个月后患者的语言功能均获得不同程度的提高。为了能够获得良好的预后，那么在术中必须要开展微侵袭操作，而且要采取有效的减压措施，加强对患者血管的保护。因为不同的患者会存在一定的个体差异，因此，对患有基底节区高血压脑出血的患者不要采用统一的手术方式，而是要结合患者的具体状况选择合理的手术方式，只有如此，才能够有效提升手术效果，改善患者的预后，降低并发症的发生。

[1] SuwanwelaNC,PoungvarinN.Stroke burden and stroke care system in Asia [J].Neurol India,2016,64 Suppl:S46-51.

[2] 赵喜才,石艳玲.脑出血易患因素分析(附500例报告)[J].吉林大学学报:医学版,2007,33(3):566.