高志勇 刘白薇 侯力予 严寒秋 田祎 陈艳伟 张惺惺 张奕 贾蕾 钱海坤 王全意

100013 北京市疾病预防控制中心，北京市预防医学中心，食物中毒诊断溯源技术北京市重点实验室

·论著·

诺如病毒急性胃肠炎疫情中患者的感染特征分析

高志勇 刘白薇 侯力予 严寒秋 田祎 陈艳伟 张惺惺 张奕 贾蕾 钱海坤 王全意

100013 北京市疾病预防控制中心，北京市预防医学中心，食物中毒诊断溯源技术北京市重点实验室

目的 分析诺如病毒急性胃肠炎疫情中患者的感染特点。 方法 收集2014年4月-2016年3月北京市诺如病毒急性胃肠炎疫情中的病例资料及标本，使用Real time RT-PCR检测患者标本中诺如病毒核酸及其分型，采用描述流行病学方法分析诺如病毒急性胃肠炎的感染特征。 结果共收集1 743名诺如病毒急性胃肠炎临床诊断病例，其中12岁以下儿童占比77.68%(1 354/1 743)。688名病例中诺如病毒检出率为73.98%(509/688)。便标本、肛拭子和呕吐物标本中诺如病毒检出率依次递减(χ2=67.798，P<0.001)。诺如病毒临床诊断病例中，最常见的症状为呕吐(93.98%)，其次为腹痛(40.34%)、腹泻(30.35%)、发热(27.94%)。6岁以下儿童患者呕吐症状发生率最高(98.14%)，18岁以上患者腹泻症状发生率最高(68.12%)，随着患者年龄的增加，呕吐症状的发生率逐渐降低(χ2=100.913，P<0.001)，腹泻症状的发生率逐渐升高(χ2=261.164，P<0.001)。GⅠ和GⅡ组诺如病毒患者之间呕吐、腹泻、腹痛症状的发生率差异无统计学意义，GⅡ组患者(34.49%，149/432)比GⅠ组患者(18.18%，14/77)有更高的发热症状发生率(χ2=7.985，P<0.01)。结论12岁以下儿童是急性胃肠炎疫情中诺如病毒感染的主要人群；呕吐是诺如病毒急性胃肠炎的最常见症状，呕吐、腹泻发生率与患者年龄存在趋势相关；GⅡ组患者比GⅠ组患者有更高的发热症状发生率。

Fund programs: Beijing Municipal Natural Science Foundation (7132045)

诺如病毒是引起急性非细菌性胃肠炎暴发疫情的最主要病原体[1]，有文献报道其是急性胃肠炎散发病例的最常见病原体[2]，是引起食源性疾患最主要的病原体[3]。在美国，诺如病毒每年可引起1 900 -2 100万病例，其中5.6 -7.1万人住院、570 -800名病例死亡[4]，67.7%的急性胃肠炎暴发疫情是由诺如病毒感染导致[5]。在我国，寒冷季节婴幼儿腹泻约80%由病毒感染引起[6]，2011-2014年，北京市肠道门诊腹泻患者中诺如病毒感染率14.2-17.5%[7,8]，诺如病毒已经成为散发腹泻的重要病原体。近年来我国诺如病毒疫情报告逐年增加[9,10]，而我国对诺如病毒急性胃肠炎疫情中患者感染特点的报道较少。为进一步了解诺如病毒急性胃肠炎的感染特征，本研究选取北京市2014年4月-2016年3月诺如病毒急性胃肠炎疫情中的临床诊断病例作为研究对象，对诺如病毒急性胃肠炎的感染特点进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年4月-2016年3月，北京市诺如病毒性急性胃肠炎疫情中的临床诊断病例。临床诊断病例定义：在聚集性或暴发疫情中，24 h内出现排便≥3次且有性状改变，和/或24 h内出现呕吐≥1次者，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。采用统一设计的表格进行流行病学调查，内容包括病例的基本信息和临床特征，并留取病例的粪便标本和/或肛拭子标本和/或呕吐物标本，粪便标本和呕吐物标本置于便盒内，肛拭子标本置于盛有2 ml PH7.2 PBS的采样管内。

1.2 诺如病毒核酸检测 将0.1 g或100 μl粪便、呕吐物或肛拭子标本加入900 μl pH 7.2 PBS，振荡混匀，5 000 g离心5 min，取上清进行诺如病毒核酸提取(Viral RNA Mini Kit提取试剂盒，德国Qiagen公司)。采用荧光定量RT-PCR 进行GⅠ和GⅡ组诺如病毒核酸检测和基因分型(江苏硕世生物科技公司)。操作均按试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 采用Excel 2007建立病例临床、流行病学和实验室检测结果数据库，运用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。采用卡方检验分析：病例不同年龄、不同样本间病原的检出率差异，不同年龄、不同基因型病例之间临床特征差异。采用趋势性卡方检验分析年龄对发热、腹泻和呕吐症状的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诺如病毒急性胃肠炎疫情中病例的一般特征 共收集诺如病毒急性胃肠炎临床诊断病例1 743名，男性893名，女性850名，男女比例1.05∶1；年龄最小2岁，最大61岁，其中12岁以下儿童占比77.68%(1354/1743)。诺如病毒临床诊断病例中，呕吐症状的发生率最高，为93.98%(1638/1743)，其次为腹痛(40.34%，689/1708)(有35个病例该项资料缺失)、腹泻(30.35%，529/1743)、发热(27.94%，487/1743)。32.26%(551/1708)的患者仅有呕吐症状而没有其他临床症状，2.69%(46/1708)的患者仅有腹泻症状而没有其他临床症状。患者的腹泻、呕吐次数及发热温度见表1。

2.2 病例中诺如病毒检出特征 1 743名临床诊断病例中，688例采集到标本，其中 426人采集了粪便标本、235人采集了肛拭子标本、20人采集了呕吐物标本、3人同时采集了粪便和肛拭子标本、3人同时采集了粪便和呕吐物标本、1人同时采集了肛拭子和呕吐物标本。在688名病例中诺如病毒检测阳性者为509人，检出率为73.98%(509/688)；在509例阳性检出者中，77人感染GⅠ组诺如病毒(15.13%)，432人感染 GⅡ组诺如病毒(84.87%)。

表1 诺如病毒急性胃肠炎患者的临床特征分析

2.3 不同类型标本中诺如病毒检出率分析 便标本中诺如病毒检出率为82.18%(355/432)，肛拭子中诺如病毒检出率为64.02%(153/239)，呕吐物中诺如病毒检出率为16.67%(4/24)，经χ2检验，不同类型标本之间诺如病毒检出率差异有统计学意义(χ2=67.798，P<0.001)。采用χ2分割检验，矫正α值为0.012 5 {α=0.05/[k(k-1)/2+1]，k=3}，任意2类标本之间诺如病毒检出率差异均有统计学意义(P<0.001)。

2.4 不同症状与诺如病毒检出分析 每天发生不同呕吐及腹泻次数的病例之间诺如病毒检出率的差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 每天不同呕吐、腹泻次数病例诺如病毒检出率

2.5 不同年龄组诺如病毒急性胃肠炎患者的临床特征分析 不同的年龄组在发热、腹痛症状间差异无统计学意义，6岁以下儿童中呕吐症状出现的比例较高， 18岁以上成年病例中腹泻症状出现的比例较高，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。对发热、呕吐和腹泻按年龄分组进行卡方趋势性检验分析发现，年龄分组与呕吐发生率间线性拟合有统计学意义(χ2=100.913，P<0.001)，提示随着年龄的增加呕吐症状的发生率逐渐降低；年龄分组与腹泻发生率间线性拟合有统计学意义(χ2=261.164，P<0.001)，提示随着年龄的增加腹泻症状的发生率逐渐升高。

表3 不同年龄组诺如病毒急性胃肠炎患者的临床特征比较

表4 感染不同基因组诺如病毒的急性胃肠炎患者的临床特征比较

Tab.4 Clinical characteristics of patients with acute gastroenteritis caused by noroviruses of different genogroups

2.6 不同基因组诺如病毒急性胃肠炎患者的临床特征分析 按照感染的基因组进行分组分析，感染不同基因组患者之间呕吐、腹泻、腹痛症状的发生率差异无统计学意义，不同基因组患者之间发热症状的发生率有统计学意义(χ2=7.985，P=0.005)，见表4。

3 讨论

诺如病毒急性胃肠炎疫情处置中需对患者个体进行流行病学调查，患者的临床症状资料较为全面，本研究发现，仅有呕吐症状而没有其他临床症状的发生率为32.26%，因此以门诊腹泻病例为研究对象分析诺如病毒急性胃肠炎的感染特征会缺失这部分病例，导致研究偏倚。

诺如病毒感染病原学检测主要采集的样本为便标本、肛拭子以及呕吐物。便标本采集容易，但是病例依从性不好；肛拭子的采集需要一定的经验，但可以及时收集到样品，及时检测。本研究对便标本、肛拭子及呕吐物的阳性检出率进行比较，便标本和肛拭子中都有较高的诺如病毒检出率，但呕吐物中诺如病毒的检出率很低。因此在疫情处置中应首先考虑采集病例粪便标本，紧急时也可以采集肛拭子标本，但不应提倡采集呕吐物标本。

中国疾病预防控制中心《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)》中对临床诊断病例的定义与本研究有所不同，它将24 h内呕吐2次者才归为病例[11]。但本研究发现，24 h内出现1次呕吐症状的患者，诺如病毒检出率为69.54%，而24 h内出现2次及以上呕吐症状的患者，诺如病毒检出率并未显著增加，若以24 h内出现呕吐≥2次为标准，会丢失一部分的病例。

邓莉等[12]研究发现，婴幼儿中诺如病毒感染的临床症状以腹泻为主，约半数以上伴有不同程度的发热，部分患儿伴有呕吐、腹痛等表现，而本研究发现，呕吐是诺如病毒急性胃肠炎最主要的症状，腹泻和发热症状的比例较低。造成这种差异的主要原因可能是研究对象不同，虽然两者研究对象主要为儿童，但本研究为的对象为急性胃肠炎疫情中的患儿，而他们的研究对象为肠道门诊就诊和内科病房住院的急性腹泻患儿，其中重症患者较多，且未纳入仅有呕吐症状的患者。Green KY等[13]的研究认为，儿童多发生呕吐症状而成人多为腹泻症状，但并未报告这两个症状的具体发生率。Leshem E等[14]发现在美国以成人病例为主的诺如病毒性胃肠炎疫情中，患者腹泻症状的比例为81.2%，呕吐症状比例为57.8%，而本研究对象是以婴幼儿为主，患者出现呕吐症状的比例为93.98%，而出现腹泻症状的比例为30.35%。本研究进一步证实，呕吐症状的发生率随着年龄的增加而降低，腹泻症状的发生率随着年龄的增加而升高，年龄和呕吐、腹泻的发生率存在相关性，这可能和人体胃肠道的生长发育有关，需要进一步的研究证实。

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Infection characteristics of patients in acute gastroenteritis outbreaks caused by noroviruses

GaoZhiyong,LiuBaiwei,HouLiyu,YanHanqiu,TianYi,ChenYanwei,ZhangXingxing,ZhangYi,JiaLei,QianHaikun,WangQuanyi

BeijingKeyLaboratoryofDiagnosticandTraceabilityTechnologiesforFoodPoisoning,BeijingCenterforDiseasePreventiveMedicalResearch,BeijingCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing100013,ChinaCorrespondingauthor:WangQuanyi,Email:bjcdcxm@126.com

Objective To analyze the infection characteristics of patients in acute gastroenteritis outbreaks caused by noroviruses. Methods Between April 2014 and March 2016, the clinical data and samples were collected from the patients in acute gastroenteritis outbreaks caused by noroviruses in Beijing. Noroviruses were detected and genotyped using real time RT-PCR, and the infection characteristics of norovirus gastroenteritis were analyzed using the descriptive epidemiological method. Results A total of 1743 clinical diagnosed cases of norovirus gastroenteritis were collected, and children under 12 years old accounted for 77.68% (1354/1743). The detection rate of noroviruses was 73.98% (509/688). The detection rates of noroviruses in fecal, swab and vomitus samples were gradually decreased (χ2=67.798,P<0.001). Among these clinical diagnosed cases, vomiting was the most common symptom (93.98%), followed by abdominal pain (40.34%), diarrhea (30.35%) and fever (27.94%). The most common symptom of patients under 6 years old was vomiting(98.14%), whereas diarrhea was most common among over 18 years old patients (68.12%). With the increase of age of the patients, the incidence of vomiting was gradually decreased (χ2=100.913，P<0.001), whereas the incidence of diarrhea was gradually increased (χ2=261.164,P<0.001). There was no statistical difference in vomiting, diarrhea and abdominal pain symptoms between patients infected with genogroup Ⅰ and Ⅱ noroviruses, and patients infected with genogroup Ⅱ (34.49%, 149/432) had the higher incidence rate of fever than that of genogroup Ⅰ (18.18%, 14/77) (χ2=7.985,P<0.01). Conclusions Noroviruses mainly infected children under 12 years old in acute gastroentertis outbreaks. The most common symptom of patients with acute gastroenteritis caused by noroviruses was vomiting, and the incidences of vomiting and diarrhea were significantly correlated with age of the patients. Patients infected with genogroup Ⅱ had the higher incidence rate of fever than genogroup Ⅰ infection.

Norovirus; Acute gastroenteritis; Outbreak; Infection characteristics

北京市自然科学基金(7132045)

王全意，Email：bjcdcxm@126.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.01.008

诺如病毒；急性胃肠炎；疫情；感染特点

2016-12-21)