祝利+高维鸽+龚旭晨

摘要：目的 观察“先套扎后注射”治疗II期内痔的临床疗效。方法 回顾分析33例II期痔病患者，按“先套扎后注射”的方法进行手术操作，观察疗效、手术并发症等效应指标。结果 治愈率100%，无迟发型出血等严重并发症，术后累积VAS评分为（1.79±1.53），但合并有直肠刺激等不良反应。结论 该种“先套扎后注射”的联合疗法最大程度发挥各自优势，至于远期痔复发率需进一步观察研究。

关键词：先套扎后注射；II期内痔

痔为肛周疾病常见病、多发病，患病率可高达46.2%。痔的出血、脱出严重影响人们的生活质量，因起病隐私，常羞于诊治，重者甚至可导致重度贫血。II期痔病两者症状常合并存在，结合硬化剂良好的止血效果、胶圈套扎良好的悬吊止脱效果，结合两种术式的优点，避免严重不良反应的发生（套扎圈脱落导致的迟发性出血等），国内学者将联合此两种疗法用于痔病的治疗，临床效果显著。但查阅国内文献发现多数学者的硬化剂治疗均实施在自动痔疮套扎术前[1]， 但在实际手术操作中，由于痔体大小不等，硬化剂注射后使套扎组织减少、注射后增大痔体影响术野操作等诸多原因，存在不少弊端。我科自2015年1月至今共实施33例“先套后注”联合疗法治疗II期内痔，临床效果显著，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 参照中华外科杂志编委会、中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年9月修订的痔诊治暂行标准[2]纳入33例II期内痔患者，临床表现为间歇性便血，便后肿物脱出为主，病史1～4年，女性18例，男性15例；年龄22～61岁，平均年龄（43.61±15.46）。其中内痔痔核数目2～5个，套扎圈1～4个，均实施痔体套扎。

1.2方法 患者术前均清洁灌肠，取改良左侧卧位（臀部位于手术床坐下脚，双膝屈曲近腹），常规消毒铺巾，常规局部麻醉后碘伏再次消毒直肠下端及肛管。①痔套扎：置入一次性肛门镜，充分暴露术野，明确痔核数目、位置及大小，设定拟套扎痔核，取拟套痔上1.5 cm，手动适量负压将痔核组织、部分痔上黏膜及黏膜下层吸入至套扎枪套内，吸入组织体积约2～8 cm3，扣动扳机，击发胶圈至套扎痔体底部，后缓慢释放负压取出套扎器。原则不超过3个套扎圈，套扎圈间间隔>5 mm，器械选用江阴市奥亿康公司生产的一次性自动负压痔套扎器。②聚桂醇注射，分别于套扎上方1～2 cm起始，以1号长针头斜刺进针，遇肌性抵感后退针缓慢给药（聚桂醇硬化剂原液）至粘膜充分充盈，色白或粉红为度；同时于套扎圈周及余子痔同法痔黏膜下处注射硬化剂，对吸入组织较小者可考虑套扎痔体顶端注入0.5～1.0 ml硬化剂，防止胶圈过早脱落。术毕，肛门内置复方角菜酸酯栓、藻酸盐敷料填塞，并无菌敷料包扎固定。

1.3术后处理 术后当即可全流饮食，术后次日半流清淡饮食，依据VAS疼痛评分，中度疼痛予以止痛药物按时口服给药，预防性使用抗生素48 h。

1.4疗效判定 依据术后出血、脱垂情况、自觉症状、肛门镜检查等，将治疗效果分为治愈（临床症状消失，痔核脱落）、好转（症状减轻或痔核不完全脱落）、无效（临床症状存在，痔核存在）。术后随访之间1～7个月，如无迟发型出血，原则上肛门镜检查放置在术后2 w实施。

1.5手术并发症 肛门功能评定、出血、术后小便自排情况、术后体温、VAS疼痛评分、肛周刺激症状等。

2 结果

33例治愈，治愈率为100%，疗程3～14 d。手术时间（13.61±2.46）min，术中出血（9.96±15.42）ml，术后VAS评分 （1.79±1.53）分，33例中全部无迟发型出血、肛门狭窄等严重并发症发生，术后无发热，其中1例术后留置导尿，合并直肠刺激症状，经温水坐浴、局部理疗后术后3 d症状缓解；1例肛周下坠、直肠刺激，经换药、局部理疗处理后术后4 d症状缓解。随访期内无复发。

3 讨论

痔为古老的话题，虽弥久历新。痔现代概念为肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块；发病机制考虑肛垫下移。在治疗过程中，尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力为目的。

II期痔病的有效治疗方法主要有胶圈套扎疗法、红外线凝固疗法、硬化剂注射疗法等。硬化疗法操作简便，早期治愈率高达75%～89%，但长期复发率较高，注射部位不当或硬化剂过敏可导致直肠尿道瘘、直肠阴道瘘、直肠穿孔、坏死性筋膜炎等严重并发症的发生。而胶圈套扎并发症相对较高，术后疼痛较为明显，但术后复发率低。结合两种术式的优点，可联合使用降低胶圈脱落导致迟发型出血发生、减少硬化剂使用剂量，避免严重药物反应的发生。硬化剂种类繁多，临床使用较为广泛的有消痔灵，效果确切，但消痔灵注射后注射部位较为僵硬，药物吸收缓慢，可在注射局部出现化学性炎症、硬化，术后肛门疼痛、下坠感明显，且易出现迷走神经刺激症状，浓度较高时尚可见直肠溃疡及出血的严重并发症发生。聚桂醇硬化剂是目前欧美国建临床应用最广泛的一种硬化药物，目前已经用于内痔的硬化治疗，效果确切，且术后肛门内胀痛、肛缘水肿、尿潴留、肛门内硬结均优于消痔灵[2-5]，安全性更高。同时聚桂醇为醚类化合物，对注射部位有独特轻微麻醉作用，有效降低术后疼痛感，弥补套扎术后疼痛发生率高的缺点。故本文硬化剂联合使用时选择新型的聚桂醇注射液。

关于注射顺序的问题：查阅国内相关文献，治疗方法中基本采用“先注射后套扎”，他们认为痔基底注射硬化剂可固化基底、降低胶圈脱落时迟发性出血的发生。但该法对较大痔体组织的预先注射阻碍视野、影响操做，同时减少了吸入套扎枪内的组织体积，无法充分达到缩减多余赘生组织缩减痔体的目的。而我们采用的"先套扎后注射"的方法则在保留加固基底防止胶圏脱落出血发生基础上，充分发挥套扎优势去除多余痔组织，进一步降低术后痔复发！同时，对套入组织较小的痔顶端注入硬化剂可有效防止胶圈过早脱落导致的出血。同时联合聚桂醇痔上粘膜注射，进一步加固上提肛垫。上述机制基本得到短期临床验证，但由于临床病例限制、缺乏“先注射后套扎”与“先套扎后注射”的组间对照、长期随诊数据等，上述结果尚需进一步验证。

总之，结合笔者的实际临床经验，该种“先套扎后注射”的联合疗法最大程度发挥各自优势，且通过新型硬化剂临床应用，进一步提高II期痔的临床治疗有效率并同时降低痔的远期复发率，值得进一步探讨研究。

参考文献：

[1]陈朝晖，陈红霞，陈林，等.自动痔疮套扎术联合硬化剂注射治疗II·IV期痔病临床观察[J].中国临床研究，2011，03（20）：52-53.

[1]梁起寿，刘成伟.肛门镜下注射聚桂醇治疗出血性内痔的临床观察[J].中国实用医药，2015，11（11）：86-87.

[2]海龙，李平，郭立东，等.聚桂醇注射液在内痔硬化注射诊疗中的应用评价[J].医学信息，2014，27（27）：52-53.

[3]李炯弘，万伟萍，华校琨.聚桂醇注射液治疗轻中度内痔的疗效观察[J].云南医药，2014，35（4）：455-456.

[4]Yehiel，Ziv.A novel porcine model for chemically inducible Crohn's-like reaction[J].The Israel Medical Association journal ： IMAJ， 2015，17（1）：19-23.

編辑/翟辰万