张玉灿 张武阳 贾骏麒 常世平 刘洋 马秦

正颌外科的主要目的是解决咬合错乱，改善面部外形，治疗OSAHS[1]。正颌外科的主要手段是截开上下颌骨，调整到预期位置，重新固定。虽然现在的正颌外科手术在各大医院已经相继开展，并且已经相对比较成熟[2]。但是正颌外科手术的许多相关问题尚未得到解决。例如正颌术后颞下颌关节(temporomandibular joint， TMJ)的健康，正颌术后气道的安全，正颌术后的复发等。

咬合干扰被认为是颞下颌关节疾病的一个诱因。改变咬合被认为是导致颞下颌关节紊乱的因素，同时也是治疗和预防颞下颌关节紊乱的方法[3]。正颌手术是对咬合关系的快速改变，正颌手术中对下颌骨的移动直接影响颞下颌关节。下颌骨的移动引起的颞下颌关节的改建引起研究者的关注。

1 资料与方法

我院近5 年来行下颌骨矢状劈开后退术，术前出现颞下颌关节紊乱的患者。

1.1 病例资料

纳入标准：①术前颞下颌关节检查完善(包括压痛、弹响、张口度、张口型)；②单纯行双侧下颌骨矢状劈开截骨术，或单侧下颌骨矢状劈开后退术，或合并颏成形术、上颌骨LeFort I截骨术等其他术式；③术后1 年以上随访颞下颌关节检查完善(包括压痛、弹响、张口度、张口型)。排除标准：①非单纯行正颌手术的患者;②有其他全身性疾病的患者。共收集病历资料50 例，其中男女各25 例，年龄在15～33 岁。

1.2 数据处理

记录颞下颌关节的临床症状：关节压痛、关节弹性、张口度、张口型，并对临床症状进行赋值。关节压痛：无(0)，单侧(1)，双侧(2)；关节弹响：无(0)，单侧(1)，双侧(2)；张口度：正常(0)，轻度受限(1)，中度受限(2)，重度受限(3)；张口型：正常(0)，异常(1)。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0软件进行配对t检验，分析术前、术后颞下颌关节临床症状有无差异。

2 结 果

利用SPSS 17.0采用配对t检验分析显示，下颌骨矢状劈开后退术术后颞下颌关节症状在关节压痛、弹响、张口度、张口型等各方面均与术前有显著性差异(P<0.05)(表 1)。术后颞下颌关节临床症状明显得到改善。可以认为下颌骨矢状劈开后退术对颞下颌关节紊乱有治疗作用。

表 1 术前、术后TMJ症状比较

表 2 术前、术后颞下颌关节症状病例数对比

下颌骨矢状劈开后退术后，颞下颌关节症状完全消失的有43 例，占总患者数的86%；颞下颌关节症状计数为1的有6 例(12%)，其中4 例(8%)仅轻度张口受限，2 例(4%)仅单侧关节弹响；颞下颌关节症状计数为2的1 例(2%)，该例合并轻度张口受限、张口型异常；颞下颌关节症状计数为3、4、5的均为0 例(表 2， 图 1)。

图 1 形态观察

3 讨 论

本实验研究表明下颌骨矢状劈开后退术对颞下颌关节病有治疗作用。正颌患者术前伴有颞下颌关节紊乱，可能原因之一就是咬合错乱。而正颌手术纠正了咬合错乱，促使颞下颌关节改建，是颞下颌关节在正确的活动范围内重新建立稳定，从而在一定程度上对颞下颌关节病起到了治疗作用。

Westermark等[5]通过对1 516 例正颌患者进行术后2 年以上的随访，发现术前有关节弹响、疼痛等主观症状者达43%，其中有超过一种以上的症状者达15%，而术后有主观症状者仅28%，同时有超过一种以上者降至6%，认为正颌手术对于TMD症状的缓解有益。这与本实验的研究结果基本一致。

Wolford等[6]通过对25名正颌患者手术前后的颞下颌关节MRI检查及TMD症状的研究，平均随访2 年，发现术前有36%的患者主诉有关节疼痛症状，术后增加到了84%，同时运用疼痛指数分析法也得到了相同结果。认为正颌手术后颞下颌关节的疼痛症状有增加的趋势，特别在下颌骨前移的患者中。他们的研究中疼痛症状加重的患者主要集中在下颌骨前徙的患者，并且也指明了下一步我们可以针对下颌骨前徙的患者进行进一步的研究。

尽管研究者们的结果不一致，但正颌会对颞下颌关节有影响还是都能认可的。随着研究的深入，正颌对颞下颌关节的影响将被逐步揭开。本实验将在这一历程中作为一项证据，证明下颌骨矢状劈开后退术对颞下颌关节病有一定的治疗意义。

4 总 结