郭志英 栗平 张淑珍

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彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体诊断下肢静脉血栓的临床价值

郭志英 栗平 张淑珍

目的 探讨彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体诊断下肢深静脉血栓（DVT）的临床价值。方法对300例疑为下肢手术后DVT患者行彩色多普勒超声检测，并测定其术后不同时期的血浆D-二聚体含量。以下肢静脉造影结果为金标准，计算并比较两种检查方法单独及二者联合诊断DVT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率。比较不同类型及不同时期DVT患者血浆D-二聚体含量。结果彩色多普勒超声诊断DVT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为95.8%、99.6%、98.6%、99.0%、98.7%；血浆D-二聚体诊断DVT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为97.2%、87.2%、70.7、98.7%、89.7%；二者联合诊断DVT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为98.6%、100%、100%、99.6%、99.7%。混合型及中央型DVT患者的血浆D-二聚体含量高于周围型，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；急性期及亚急性期DVT患者的D-二聚体含量均高于慢性期，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体诊断DVT的敏感性、特异性较高，具有较高的临床价值。

超声检查，多普勒，彩色；D-二聚体；下肢静脉血栓

下肢骨折患者因外伤、卧床等原因致血流速度缓慢，并发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的几率较高，严重者可因此发生肺动脉栓塞而危及生命。DVT早期症状多不典型，急性期表现为下肢急剧肿胀、疼痛。D-二聚体是凝血过程中胶原纤维蛋白的纤溶酶降解后的特异性产物，其血浆含量与血栓形成密切相关。彩色多普勒超声具有安全、无创、快捷及可重复等优点，目前广泛应用于对下肢DVT的筛查。本研究旨在探讨彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体对DVT的临床诊断价值。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2012年1月至2014年12月我院因行下肢骨折复位及髋、膝关节置换术后出现下肢肿胀等临床症状变诊，疑为DVT的患者300例，其中男176例，女124例，年龄35～75岁，平均（47.00±5.23）岁；病程3 h～10年，中位数14 d。排除白血病、急性心肌梗死等引起体内D-二聚体浓度升高者。入选者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philps iU Eilite彩色多普勒超声诊断仪，9-3探头，频率5.0～7.5MHz。受检者取仰卧位，屈髋、屈膝并外展，观察股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、大隐静脉及小隐静脉的走行、管壁光滑程度、彩色血流充盈情况及多普勒流速曲线，记录DVT的分型及其数量。

2.D-二聚体测定：使用迈瑞全自动生化分析仪，试剂为D-二聚体定量试剂盒（爱康生物制品有限公司）。于手术前后分别空腹采集静脉血行D-二聚体测定，以浓度大于500μg/L为阳性。记录DVT不同分型及急性期（术后1周）、亚急性期（术后2个月）、慢性期（术后半年）［1］的血浆D-二聚体浓度。

三、DVT超声分型标准

DVT超声分型标准［2］：周围型（腹股沟韧带远段型），表现为股静脉及胫后静脉及肌间静脉的管径增宽、低回声充填；中央型（腹股沟韧带近段型），表现为髂-股静脉管腔扩张及低回声充填；混合型，表现为以上静脉同时出现血栓症候群。

四、统计学处理

结果

一、两种检查方法单独及联合诊断DVT结果

300例疑似DVT患者经下肢静脉造影确诊DVT72例。其中，经彩色多普勒超声准确诊断69例，其诊断DVT的敏感性为95.8%，特异性为99.6%，阳性预测值为98.6%，阴性预测值为99.0%，诊断准确率为98.7%。经血浆D-二聚体浓度准确诊断99例，其诊断DVT的敏感性为97.2%，特异性为87.2%，阳性预测值为70.7%，阴性预测值为98.7%，诊断准确率为89.7%。二者联合准确诊断71例，其诊断DVT的敏感性为98.6%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为99.6%，诊断准确率为99.7%，与单独应用彩色多普勒超声和D-二聚体诊断比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1～3。

表1 彩色多普勒超声与静脉造影诊断结果比较例

表2 血浆D-二聚体与静脉造影诊断结果比较例

表3 彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体与静脉造影诊断结果比较例

二、DVT的超声表现

DVT的典型超声表现为：累及静脉管径明显增宽，内见低回声充填，探头加压管腔不可被压闭，CDFI显示扩张管腔内无血流信号或仅局部有细束血流信号通过。见图1，2。

追踪观察72例DVT转归，不同类型及不同时期血栓分布情况见表4。

图1 左侧股总静脉及分叉处DVT（中央型），急性期管径增宽，内见低回声充填（L-CFV：左股总静脉）

三、不同类型及分期的DVT患者血浆D-二聚体含量比较

中央型DVT患者血浆D-二聚体浓度为（1988±1655）μg/L，周围型DVT患者血浆D-二聚体浓度为（815±214）μg/L，混合型DVT患者血浆D-二聚体浓度为（3587±2824）μg/L。其中，中央型与混合型DVT患者D-二聚体含量明显高于周围型DVT患者，差异均有统计学意义（P=0.032、0.027）。

急性期DVT患者血浆D-二聚体浓度为（5653±3122）μg/L；亚急性期DVT患者血浆D-二聚体浓度为（2135±995）μg/L；慢性期DVT患者血浆D-二聚体浓度为（452±78）μg/L。急性期与亚急性期DVT患者D-二聚体含量明显高于慢性期DVT患者，差异均有统计学意义（P=0.044、0.037）。

图2 肌间静脉处DVT（周围型），管径增宽，不可压闭

表4 不同类型及分期DVT分布情况例

讨论

骨科手术患者由于术后卧床、患肢制动及骨折固定等因素致静脉血流进一步缓慢或停滞、静脉内膜损伤及血液高凝状态，容易形成下肢DVT［3］，为老年患者骨折术后常见的并发症之一。有学者［4］报道骨折患者术后DVT的发生率为11.1%。以往诊断DVT依赖于静脉造影诊断，但其造价高、有创且存在一定临床风险。D-二聚体是病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片，其体内含量增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关［5］。动态监测血浆D-二聚体对临床指导溶栓药物的使用和疗效观察，具有较高的指导意义和实用价值［6］。超声具有价廉、安全、无创等优点，目前临床广泛用于DVT的首检。二者结合可提高诊断准确率，明确血栓部位数量的同时，还具有详细的临床治疗指导意义。本研究中经静脉造影确诊72例DVT患者，彩色多普勒超声诊断为阳性69例，D-二聚体诊断阳性70例，二者联合诊断阳性71例；说明联合诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率均高于单独检测。

本研究周围型血栓数量较多（52例），且至慢性期有14例再通，其中，中央型及混合型DVT患者血浆D-二聚体水平明显高于周围型；急性期与亚急性期DVT血浆D-二聚体含量明显高于慢性期。结果提示D-二聚体测量在血栓定性及分期诊断中具有重要意义，可为临床治疗及观察提供数据。

研究［7］报道D-二聚体预测DVT假阳性率虽高，但可排除阴性。本研究血浆D-二聚体浓度≥500μg/L的99例患者中，静脉造影诊断DVT 70例，超声诊断DVT 69例；血浆D-二聚体浓度＜500 ug/L 80例中，静脉造影诊断DVT 2例，超声检查仅1例，以D-二聚体含量增高再进行超声检查评价敏感性为98.6%，而特异性为100%。彩色多普勒超声诊断DVT的敏感性远远高于以往报道［5］，可能与周围型血栓所占比例有关。本研究中超声诊断DVT的阴性预测值为99%，研究［8］报道的93%更高，提示超声在DVT患者诊断中的价值。彩色多普勒检查的特异性、准确率及阳性预测值高于血浆D-二聚体浓度；血浆D-二聚体检测较彩色超声检查具有较高的阴性预测值，与李天刚［9］等的研究结果接近。

综上所述，彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体诊断DVT的敏感性、特异性较高，具有较高的临床价值。

［1］邹宝，段建明.下肢深静脉血栓各分期的彩色多普勒表现及疗效评价［J］.血栓与止血学，2012，18（2）：79-81.

［2］黄品同，黄福光.彩超对下肢深静脉血栓分型及分期的意义［J］.温州医科大学学报，1998（1）：57-57.

［3］胡海澜.骨科术后并发静脉血栓栓塞的危险因素和发病机制［J］.血栓与止血学，2006，3（5）：234-235.

［4］姜海峰，管世江.骨折患者血清中D-二聚体的检测及其的临床意义［J］.临床和实验医学杂志，2011，10（7）：544-545.

［5］Scarvelis D，Wells PS.Diagnosisan treatmentof deep-veinthrombosis［J］.CM AJ，2006，175（8）：1087-1092.

［6］Yamada N，Hanzawa K，Ota S，et al.Occurrence of Deep Vein Thrombosis among hospitalized non-surgical japanses patients［J］. Ann Vasc Dis，2015，8（3）：203-209.

［7］Owings JT，Gosselin RC，Anderson JT，et al.Practical utility of the D-dimerassay forexcluding thromboembolism in severely injured trauma patients［J］.JTrauma，2001，51（7）：425-429.

［8］SartoriM，Miqliaccio L，Favaretto E，etal.D-dimer for thediagnosisof upper extremity deep and superficial venous thrombosis［J］.Thromb Res，2015，135（4）：673-678.

［9］李天刚，王艺璇，关崇丽，等.D-二聚体联合超声检查在妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓诊断中的应用［J］.中国初级卫生与保健，2015，29（12）：31-32.

Clinicalvalueof color Dopp ler ultrasonography combined with p lasma D-dimer in diagnosisof lower extrem ity deep venous thrombosis

GUO Zhiying，LIPing，ZHANGShuzhen
Departmentof Function，theSecond Affiliated Hospitalof InnerMongoliaMedicalCollege，Hohhot010030，China

Objective To investigate the clinicalvalue of the color Doppler ultrasonography combined with plasma D-dimer determ ination in the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis（DVT）.Methods The plasma D-dimer in 300 patientswith suspected lowerextremity DVTafteroperationwasdetermined atdifferentstages.And color Dopplerultrasonography was performedon.The results of the following limb venography were taken as a gold standard，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracy ofeachmethod aloneor the combination of the twomethods for the diagnosis of DVT were calculated and compared.Results The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracy of color Doppler in diagnosis of DVT were 95.8%，99.6%，98.6%，99.0%and 98.7%, respectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracy of the individualplasma D-Dimerpolymerswere97.2%，87.2%，70.7%，98.7%and 89.7%.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracywere 98.6%，100%，99.6%，100%，and 99.7%with the combination of the twomethods.The plasma D-dimer in patientswithmixed type and central type DVTwas higher than thatof peripheral type（all P＜0.05）.The contentof D-dimer in patientswith acute and subacute DVTwas higher than that in chronic phase（all P＜0.05）. Conclusion Theapplication of color Dopplerultrasonography combinedwith plasma D-dimer determination has high sensitivity and specificity in the diagnosisofDVT，whichhashigh clinicalvalue.

Ultrasonography，Doppler，color；D-dimer；Lowerextremity deep venous thrombosis

R619.2；R445.1

A

2015-10-27）

010030呼和浩特市，内蒙古医科大学第二附属医院功能科