张博　左美娟　吕露

【摘要】 目的：比较不同剂量布托啡诺复合罗哌卡因用于腰-硬联合分娩镇痛的镇痛效果及对产妇和胎儿的影响。方法：选择要求分娩镇痛的足月初产妇180例，年龄20～34岁，ASAⅠ或Ⅱ级，单胎头位，无病理产科因素及椎管内麻醉禁忌证。随机分为四组，每组45例，均实施腰-硬联合分娩镇痛，硬膜外自控镇痛泵使用不同剂量布托啡诺（A组3 mg，B组5 mg，C组7 mg，D组无）配伍0.15%罗哌卡因。记录四组产妇镇痛前即刻及镇痛后5 min的VAS评分、疼痛缓解的持续时间、产程时间、新生儿Apgar评分及产妇不良反应。结果：A组、B组、C组、D组产妇镇痛前后VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；随着布托啡诺的剂量增加，疼痛缓解的持续时间延长，B组、C组疼痛缓解的持续时间与D组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A组、B组产妇不良反应发生率与D组相比差异无统计学意义（P>0.05）。C组产妇与其他三组比较，嗜睡的发生率增加。结论：布托啡诺5 mg与0.15%罗哌卡因95 ml配伍是用于分娩镇痛的适宜配比，该配比镇痛效果好并且安全。

【关键词】 分娩镇痛； 布托啡诺； 腰-硬联合麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.025 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0047-02

分娩疼痛在产程中普遍存在，产妇在分娩过程中由于疼痛和恐惧，可出现一系列神经内分泌反应[1]，从提高围生医学质量而言，分娩镇痛势在必行。在分娩镇痛常用的药物中，布托啡诺作为选择性κ受体激动药可以起到良好的镇痛和镇静作用，而目前关于分娩镇痛中布托啡诺所用的剂量还没有统一标准。本研究将不同剂量布托啡诺复合罗哌卡因用于腰-硬联合分娩镇痛，观察不同药物配比对产妇和胎儿的影响，从而选择最佳的药物配比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自愿接受分娩镇痛的足月初产妇180例，年龄20～34岁，ASAⅠ或Ⅱ级，经产科医生评估可经阴道分娩，初产单胎头位，无病理产科因素及椎管内麻醉禁忌证。随机分为四组，分别为A组、B组、C组、D组；每组45例。四组产妇年龄、身高、孕周等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

产妇入手术室常规开放静脉通路，连续监测产妇心电图、血压、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度及胎儿心率，随后进行腰-硬联合分娩镇痛。具体方法为：产妇取左侧卧位，双膝曲向胸部，取L3～4脊椎间隙行腰-硬联合麻醉。常规消毒铺巾，选择产妇宫口开至2 cm宫缩间歇，行硬膜外穿刺成功后经针内针行蛛网膜下腔穿刺，蛛网膜下腔注入0.1%罗哌卡因3 ml（阿斯利康公司生产，商品名：耐乐品），硬膜外向上置管3 cm备用。麻醉平面达到要求胸10以下较固定时连接硬膜外自控镇痛泵。

硬膜外自控镇痛泵药物配方为A组：0.15%罗哌卡因

97 ml+布托啡诺3 ml（3 mg），B组：0.15%罗哌卡因95 ml+布托啡诺5 ml（5 mg），C组：0.15%罗哌卡因93 ml+布托啡诺

7 ml（7 mg），D组：0.15%罗哌卡因100 ml为对照组，设定6～8 ml/h，PCEA（硬膜外自控镇痛）首次剂量（bolus）为6 ml，锁定时间为20 min，嘱产妇自觉疼痛剧烈（中度疼痛及以上）时自控给药一次，如疼痛仍不缓解，则根据具体情况追加0.15%罗哌卡因，宫口开全时停止PCEA。

1.3 观察指标及评价标准

四组产妇镇痛前即刻及镇痛后5 min的VAS评分（0分为无痛，10分为剧痛）、疼痛缓解的持续时间、产程时间、新生儿Apgar评分及产妇不良反应。

VAS评分即视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，简称VAS）：是评价疼痛的一种常用方法，该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。3分以下为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组产妇分娩镇痛前VAS评分与分娩镇痛后5 min VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。与D组产妇相比，A组、B組、C组产妇疼痛缓解的持续时间延长，第一产程时间时间缩短。四组产妇第二产程和第三产程比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。四组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），C组产妇与其他三组比较，嗜睡的发生率增加，见表3。

3 讨论

分娩疼痛在产程中是普遍存在的。产痛可导致产妇紧张焦虑，能量大量消耗而致宫缩乏力、产程延长；过度通气、耗氧量增加，儿茶酚胺释放增加、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等，这些因素都会对分娩过程产生不利的影响，因此对产妇进行分娩镇痛是尤为必要的。

分娩镇痛技术多采用椎管内麻醉联合阿片类药物。本研究采取腰-硬联合麻醉的方式，综合了腰麻起效快、神经阻滞效果完善和硬膜外麻醉可持续给药的优点，用药量少，产妇和胎儿体内的血药浓度低[2]。目前临床上使用较多的为阿片类镇痛药，该类药物一方面可与脊髓背角胶状质感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；另一方面作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。但该类药物不良反应较多，于是人们试图用一种不良反应相对较少的镇痛药物来替代，其中布托啡诺作为替代品越来越多的被应用于临床。布托啡诺是一种完全人工合成的混合型阿片受体激动药，主要激动κ受体，并同时具有弱的μ受体激动与拮抗活性；κ受体分布于大脑、脑干和脊髓 ，布托啡诺作为选择性κ受体激动药可以起到良好的镇痛和镇静作用，而且呼吸抑制的发生率低于单纯的μ受体激动药吗啡[3]。张重等[4]研究观察到硬膜外持续泵入布托啡诺，产妇未出现呼吸抑制，而且出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒的比例不高。Chari等[5]研究发现，布托啡诺与吗啡、哌替啶和芬太尼具有相似的镇痛效果，但恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、依赖性和成瘾性等不良反应要明显减少。因此本研究分娩镇痛方案采用腰-硬联合麻醉与布托啡诺相结合，并分别将不同剂量布托啡诺与罗哌卡因进行配比，从而观察不同药物配比对产妇和胎儿的影响并进行分析讨论，选择最佳药物配比，在不影响产程和胎儿的基础上，使产妇尽可能减少疼痛。

研究結果表明：四组产妇在进行分娩镇痛后5 min的VAS评分与镇痛前比较，明显降低，体现了腰-硬联合麻醉起效快的特点。随着硬膜外自控镇痛泵中布托啡诺剂量的增加，疼痛缓解的持续时间呈现延长趋势；与D组产妇相比，A组、B组、C组产妇疼痛缓解的持续时间延长；但当布托啡诺增加到一定剂量时，其不良反应发生率也增加，C组产妇与其他三组比较，嗜睡的发生率增加，但是仍呼之能应，配合指令。四组产妇均有个别试验对象发生恶心、呕吐现象，但四组比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究中四组新生儿5 min的Apgar评分均大于9分，说明布托啡诺用于分娩镇痛是安全的，这也与瞿健等[3]的研究结果相一致。当然，产妇之间是存在个体差异的，统一配方有可能不能满足产妇的镇痛需求，应当具体情况适当调节药物剂量，以求达到最佳镇痛效果。

本研究结果认为：采用腰-硬联合麻醉，患者自控镇痛泵配方0.15%罗哌卡因95 ml+布托啡诺5 ml（5 mg）为最佳剂量，该方法即能满足产妇产程中减轻疼痛的需求，又不增加不良反应发生率，不降低新生儿Apgar评分，是安全有效的分娩镇痛方式。

参考文献

[1]曹启军，殷朝晖，徐岭中.腰硬联合麻醉在产科分娩镇痛中的临床观察[J].现代医药卫生，2011，27（3）：325-326.

[2] Kayacan N，Ertugrul F，Cete N，et al.Comparison of epidural and combined spinal-epidural analgeasia in them anagement of labor with out pain[J].J Int Med Res，2006，34（5）：596-602.

[3]瞿健，赵丽萍，沈晓凤.不同剂量布托啡诺联合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛[J].临床麻醉学杂志，2010，26（1）：46-48.

[4]张重，郭曲练，赵媛，等.硬膜外泵入布托啡诺复合小剂量氯胺酮用于妇科患者术后镇痛[J].临床麻醉学杂志，2008，24（7）：577-579.

[5] Chari P，Ghai B.Comparison of butorphanol and thiopentone vs fentanyl and thiopentone for laryngeal mask airway insertion[J].J Clin Anesth，2006，18（1）：8-11.

（收稿日期：2016-10-26）