计国平

安徽省妇幼保健所（合肥，230061）

安徽省于2009年开始实施国家重大公共卫生服务项目－增补叶酸预防神经管缺陷项目（简称叶酸项目），对农村待孕妇女免费发放叶酸并开展宣传教育、指导叶酸服用、2011年开始，安徽省将免费叶酸发放逐步扩大至城市地区。安徽省出生缺陷监测项目纳入41个市、县（区）的123所县级及以上助产机构。按照中国出生缺陷监测方案要求，各监测医院填写“围产儿季报表”和“出生缺陷儿登记卡”，每季度将数据录入妇幼卫生监测信息平台，并实行县—市—省逐级审核和年度三级质量控制。为了解叶酸服用与神经管畸形发生关系，本文利用叶酸项目中安徽省叶酸服用人数和服用依从人数，以及安徽省出生缺陷监测项目中的神经管畸形发生率等现有资料进行分析，探讨叶酸服用行为与神经管畸形发生率的关系。

1 资料和方法

1.1 资料

资料来源于安徽省2009年－2015年叶酸项目统计报表和安徽省出生缺陷监测项目中神经管畸形监测数据。两个项目的信息收集人员、方法和质控措施等均不同，但都由各级妇幼健康服务机构专业人员的审核和质控。

1.2 方法

在安徽省叶酸项目统计报表中提取2009年－2015年各年度叶酸服用人数和服用依从人数。在安徽省出生缺陷监测项目的数据库中，提取2009年－2015年各年度监测围产儿人数和神经管畸形发生人数，计算神经管畸形发生率。

1.3 定义

①叶酸服用人数：指在孕前3个月至孕后3个月，每天剂量≥0.4mg，服用时间≥5d的妇女人数。②叶酸服用依从人数：指在孕前3个月到孕后3个月，每天剂量≥0.4mg，每周服用≥5d且服用时间≥1月的妇女人数。③神经管畸形发生率：监测的围产儿中神经管畸形发生人数／监测的围产儿人数×10 000。

1.4 统计学方法

提取的数据导入SPSS（20.0）软件进行统计，采用卡方趋势检验和线性分析。

2 结果

2.1 叶酸服用人群和依从人数情况

2009年－2015年叶酸服用人数和服用依从人数见表1。叶酸服用人数和服用依从人数均逐年上升，农村地区高于城市地区。

表1 安徽省各年度叶酸服用和服用依从情况（人）

2.2 神经管畸形发生率

2009年－2015年安徽省神经管畸形发生率见表2。神经管畸形发生率城市地区呈现波动状态（趋势χ2＝0.17，P＝0.677），农村地区呈现下降趋势（趋势χ2＝26.06，P＜0.001）；全省呈现下降趋势（趋势χ2＝15.33，P＜0.001）；城乡差距越来越小。

表2 安徽省各年度出生缺陷神经管畸形发生率（1／万）

2.3 叶酸服用人数和服用依从人数与神经管畸形发生率的线性关系

将叶酸服用人数和服用依从人数分别与出生缺陷监测项目中全省及城乡地区神经管畸形发生率进行线性回归分析，结果见表3。全省总的叶酸服用依从人数与农村神经管畸形发生率呈现良好的线性关系（调整R2＝0.92），全省每增加10万叶酸服用依从人数，农村地区神经管畸形发生率降低1.71／万。农村叶酸服用依从人数与农村神经管畸形发生率也呈现良好的线性关系（调整R2＝0.94），每增加10万叶酸服用依从人数，神经管畸形发生率降低2.36／万。

表3 安徽省叶酸服用人数（X）与神经管畸形发生率（Y）的线性分析

3 讨论

本文采用生态流行病学方法，对安徽省叶酸项目的叶酸服用行为和出生缺陷监测项目的神经管畸形发生率进行关联统计分析，发现安徽农村地区叶酸服用依从人数与神经管畸形发生率呈现明显的线性关系，叶酸服用人数与神经管畸形发生率没有显著的线性关系。

3.1 农村叶酸服用依从人数与农村神经管畸形发生率呈现显著的线性关系

分析发现，叶酸项目中报告的农村叶酸服用依从人数（X）与出生缺陷监测项目中报告的农村神经管畸形发生率（Y）的关系为 Y＝13.12－2.36X（调整R2＝0.94）。也就是说，农村孕产妇在孕前和孕期规范服用叶酸的人数每增加10万，农村围产儿神经管畸形发生率就会降低2.36／万。这种线性关系不仅反映了叶酸预防神经管畸形的作用［4－5］，也反映了叶酸项目在农村预防神经管畸形中发挥了巨大作用。提示在叶酸项目中，仍然要加大宣传教育和干预力度，规范待孕妇女的叶酸服用行为，不断提高孕产妇叶酸服用依从人数［6－7］，保证叶酸项目发挥其预防神经管畸形的效果。

3.2 叶酸项目在农村地区发挥着显著效果，是城乡神经管畸形发生率差距缩小的主要原因

分析发现，叶酸项目中报告的总叶酸服用依从人数与出生缺陷监测项目中报告的农村神经管畸形发生率也呈现线性关系（调整R2＝0.92），但与全省神经管畸形发生率没有关系。提示全省叶酸服用依从人数与农村神经管畸形发生率的线性关系是由农村叶酸服用依从人数与农村神经管畸形发生率的紧密关系造成的。即叶酸项目降低了农村神经管畸形的发生率，并导致了城乡发生率差距的缩小。这与出生缺陷监测中发现的农村神经管畸形发生率下降以及城乡差距越来越小相吻合。分析发现，城市叶酸服用依从人数与城市神经管畸形无线性关联。由于叶酸项目中报告的城市叶酸依从人数不包括项目未覆盖的孕产妇，而后者的人数远远高于前者。叶酸项目报告的城市服用和依从人数均小于实际人数。提示叶酸项目报告的叶酸服用和依从人数只能代表农村地区水平，不能代表城市地区水平。即叶酸项目报告的叶酸服用和服用依从人数远低于实际情况，尤其是城市地区。这与项目的目标和任务是吻合的。

3.3 叶酸项目中的服用人数不能很好地预测叶酸预防神经管畸形的效果

分析发现，无论是农村、城市还是全省，叶酸项目中报告的服用人数与神经管畸形均无线性关系。叶酸项目对服用和服用依从的定义比较宽泛，从服用人数与服用依从人数的差距来看，不少人没有坚持规范服用。短期、不规范服用叶酸对预防神经管畸形或没有发挥作用或作用有限。因此，出现服用人数与神经管畸形无线性关系也是合理的。提示要加大宣传力度，强调规范服用叶酸的重要性。

3.4 不足之处

第一，本文利用的信息是两个来源完全不同的项目工作信息，只能反映群体数字之间的关系，无明确的个体之间的因果对应关系。第二，叶酸项目对服用和服用依从的定义比较宽泛，不能很好地反映规范服用叶酸的水平。第三，本文只探讨了叶酸服用行为与神经管畸形发生率的线性关系。

综上所述，安徽省叶酸项目报告的农村叶酸服用依从人数与出生缺陷监测项目报告的农村神经管畸形发生率之间呈现线性关系。叶酸项目在农村地区发挥着显著效果，缩小了城乡神经管畸形发生率的差距。只有规范（待）孕妇的叶酸服用行为，提高妊娠期前后的叶酸服用依从人数，才能提高叶酸项目的效果。

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