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输血病历质量持续改进与医疗纠纷防范

2017-03-13宁,高

实验与检验医学 2017年1期
关键词:申请单病历科室

王 宁,高 晶

(1、曲靖市第二人民医院检验科,云南曲靖655000;2、曲靖市第二人民医院输血科,云南曲靖655000)

输血病历质量持续改进与医疗纠纷防范

王 宁1,高 晶2

(1、曲靖市第二人民医院检验科,云南曲靖655000;2、曲靖市第二人民医院输血科,云南曲靖655000)

目的分析输血病历中存在的问题,加强输血病历质量管理,持续改进医疗质量,避免医疗纠纷。方法随机抽查我院2012年至2014年输血归档病历,每月20份,共720份。检查输血申请单、病历首页、输血治疗知情同意书、输血前检测、输血适应症、输血病程记录、输血护理记录、输血医嘱、输血不良反应、输血前评估及疗效评价10个项目,计算缺陷率和合格率。针对存在的问题医院进行了质量管理干预,持续改进输血质量。2012年为改进前,2013年为改进中,2014年为改进后。结果2012年115份输血病历存在不同缺陷,比率为47.9%,2013年78份输血病历缺陷率为32.5%,2014年32份输血病历缺陷率为13.3%。结论定期开展输血病历质量检查并进行管理干预,能有效提高输血病历质量,提高医、护输血质量,加强医务人员对安全输血相关法律法规的认识,确保输血安全,避免医疗纠纷。

输血病历;质量分析;持续改进

随着医学科学的发展,输血医学作为一门重要的独立学科,得到迅速的发展,它在医学救治中起到不可替代的作用[1]输血治疗是临床抢救生命的一种特殊手段,随着社会的不断不进步,人们的法律意识普遍增强,包括因输血引起的医疗纠纷也越来越多[2]。输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据,也是发生医疗纠纷的法律依据[3],因此通过随机抽查我院2012年至2014年输血归档病历,每月20份,共720份,分析输血病历中质量管理中存在的问题,探讨通过加强质量管理,促进输血管理规范化,提高临床输血安全,避免医疗纠纷,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽取2012年至2014年输血归档病历每月20份,共720份。

1.2 方法依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》[4]、《临床输血技术规范》

[5]、《病历书写规范》、《云南省三级综合医院评价标准》等输血相关政策性文件,结合医院实际情况,制定《输血病历检查考核表》对输血申请单、病历首页、输血治疗知情同意书、输血前检测、输血适应症、输血病程记录、输血护理记录、输血医嘱、输血不良反应、输血前评估及疗效评价10个项目进行检查分析,并进行管理干预。

1.2.1 检查内容⑴病历首页:血型填写、输血记录是否完善。⑵用血医嘱:医嘱时间、血液制品、数量、医嘱执行情况。⑶病程记录:输血指征、输血品种、数量、输注过程观察、有无输血不良反应、输血方式、输血评价、输血量与发血量是否一致。⑷护理记录:是否记录输血起止时间、滴数、输血不良反应情况、输血执行是否双签名。⑸输血治疗知情同意书:书写项目是否完整,患者基本信息是否正确,医患双方签字是否规范,检验结果是否与报告单一致。⑹输血(配血)报告单内容是否完整,配血、复核、发血、取血、核对、执行者签名是否符合规范,输血开始、结束时间是否符合要求。⑺输血前检测项目包括:血常规、乙肝两对半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗体等项目检查是否完善,检测或采样时间是否在输血前。⑻术中输血记录出血量、输入量、输血血液品种、时间记录是否完善。⑼输血申请单:是否执行输血申请的分级管理制度及审核,大量用血审批情况。⑽输血不良反应回报及处理记录情况。

1.2.2 持续改进措施⑴医务部、护理部、输血科依据相关输血法律法规及输血技术规范制定了本院《输血技术规范及标准操作规程》,规范了医、护临床用血,使医院临床用血工作有据可依,全院执行统一的标准操作规程,并对全院医护人员进行培训及考核。2012年为改进前。⑵2013年医院创建三级甲等综合医院,医务部、护理部、输血科加强对临床用血监管,每月抽查20份输血病历,对不合格病历进行全院公示,制定奖惩规定,并于年底对输血病历质量指标达标并10份以上的医生及护理团队进行表彰。⑶输血管理委员会充分发挥监管作用,每年召开2次会议,在会议中对临床用血进行分析、总结、讨论,制定改进措施,持续改进输血质量。⑷针对输血治疗知情同意书填写项目不规范,输血管理委员会进行了讨论,规定取血时护士携带知情同意书,输血科审核合格后再发血。⑸输血科接受输血申请单时进行审核:包括:填写项目是否齐全、输血前检测项目是否完善,检测或采血时间是否在输血前,是否执行输血申请分级管理制度及审核制度。⑹针对医院尚未启用术中手麻系统,术中输血记录不规范,医院制定了术中用血记录表,规范术中输血记录。⑺制定了输血科、临床科室、麻醉科的沟通制度,及时协调临床用血。输血科负责日常工作的协调、沟通及监管,定期对用血工作进行分析总结。

1.3 1.3统计学分析运用SPSS 20.0软件处理所得数据,计算资料采用率(%)表示,比较采用χ2检验,计量资料以均值±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

720份输血归档病历,从12个项目进行分析,其中2012年缺陷病历115份(47.92%),2013年缺陷病历78份(32.5%),2014年缺陷病历28份(11.67%),主要缺陷原因见表1。从表1、表2可看出医院输血病历质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血输血病历质量明显改进,效果明显,特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室,见表3。从表4可见护理缺陷少于医疗缺陷。

表1 2012-2014年输血病历不合格情况

表2 输血病历持续改进前后的合格率对比

表3 2014年用血量排名前三科室与用血量排名11-13的科室输血病历合格率比较

表4 输血病历护理质量缺陷与医疗质量缺陷比较

3 讨论

输血是现代医学的重要组成部分,是临床治疗疾病和抢救患者的一种不可替代治疗手段,其重要性与风险并存[6]。病案是评价医疗质量的依据之一[7],病历质量直接反映了医院医疗水平及管理水平[8],输血病历是判断临床用血是否安全、合理、科学的依据,也是发生医疗纠纷的法律依据[9]。输血病历标准化、规范化管理是确保输血安全不可缺少的重要环节。从表1中可看出,我院输血病历质量存在一些问题。2013年医院创建三级甲等综合医院,为了改进输血病历质量,规范管理临床用血,医务部、护理部、输血科及输血管理委员会制定了适用于医院的《输血技术规范及标准操作规程》,内容涵盖输血管理制度,各级各类人员职责、血液储存、运送、发放、输注、输血文书书写等操作规程,并由输血科对全院进行每年2次培训和考核,输血科每月随机抽查20份输血病历,对检查情况及时反馈给各临床科室并在院周会上进行通报,医务部、护理部对相应人员进行处罚。输血管理委员会每年召开2次会议,对医院临床用血情况进行分析总结,制定相应对策,持续改进输血质量。从表1、表2可看出我院输血病历质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血病历质量明显改进,效果明显,特别是输血后评价、术中输血记录、输血申请单。从表3中可以看出用血量较大的科室输血病历质量高于用血量少的科室,这与科室重视、培训、考核力度有关,通过多次培训、考核及检查、处罚,临床医生合理用血水平提高,输血过程规范,输血文书书写规范。

总之,制定输血病历书写标准,规范书写输血病历,不仅是保障临床输血安全、同时也是保护患者、医疗单位和医护人员合法权益的需要[10]。定期开展输血病历质量检查,针对存在的问题制定相应整改措施,持续改进输血质量,对安全用血,防范和避免医疗纠纷的发生具有十分重要的现实意义。

[1]陈萍,姚健,刘红,等.输血科对临床用血科室监管模式的探讨[J].中国医学创新,2014,11(24):14-16.

[2]包建国,陈靖.浅析临床输血管理及规范输血病历书写[J].临床血液学杂志,2016,29(4):330-331.

[3]王国云,王俊,雷小菊,等.临床输血病历标准的建立与管理模式的探讨[J].国际检验医学杂志,2012,33(1):121-123.

[4]中国输血协会编,医疗机构临床用血管理办法实施手册[M].人民卫生出版社,2012:1-6.

[5]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范[S].卫医发(2000)184,2000.

[6]金燕萍,朱敏华,江铭.输血病历质量分析与医疗[J].诊断学理论与实践,2014,13(4):419-421.

[7]余彩菊,李跃程,邱景平,等.病历书写缺陷分析与对策[J].中国病案,2012,11(1):19-20.

[8]张小磊.从医疗保险的需要谈病案管理质量控制的重点与对策[J].中国病案,2009,10(5):14-15.

[9]王国云,王俊,雷小菊,等.临床输血病历标准的建立与管理模式的探讨[J].国际检验医学杂志,2012,33(1):121-123.

[10]林建成,沈雨青,马东礼.临床输血病历缺陷分析与防范对策[J].临床血液学杂志,2014,27(8):715-716.

R193.3,R457.1

A

1674-1129(2017)01-0128-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.01.045

2016-08-08;

2016-12-23)

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