王钟炎

摘要：公立医院为顺应《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的要求纷纷对绩效分配方案进行改革，因RBRVS方案设计考虑了医疗行为的操作风险、难易程度、成本等因素，且具有高激励性、重成本控制的优点，成为目前公立医院绩效分配采用的主流模式。但受限于经济发展水平、社会环境及社保支付政策等因素，公立医院在应用RBRVS方案时会存在推动医疗费用过快增长，影响医院学科建设与人才培养等问题。为确保公立医院推行RBRVS后的发展方向符合医改政策，建议政府、医保与医院三者之间协同，通过加快推进医保支付方式改革、加强临床路径建设、建立有效的分级诊疗制度和教学医院教学补偿机制等措施，引导、规范医院绩效分配的政策导向。

关键词：RBRVS 公立医院 绩效分配 问题 措施

2013年12月，国家卫生计生委、国家中医药管理局针对医疗卫生行业中存在的人民群众反映强烈的突出问题，制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等文件，并将执行“九不准”的情况列入对医疗卫生机构、医护人员的年度考核等，作为医护人员职称晋升、评优评先的重要依据。“九不准”规定公立医院在绩效分配时不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不准开单提成。为适应政策要求，公立医院须对按收支结余提成的绩效分配方案进行改革，采用RBRVS绩效分配方案一时成为公立医院绩效分配的最佳选择，特别是浙江省省级公立医院运用RBRVS模式成为绩效分配方案改革的一种主流方向。

一、RBRVS绩效分配模式产生背景与优点

RBRVS（Resource-Based Relative value scale）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医护人员劳务费用的方法，主要是根据医务人员在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本（Resource Costs）来客观地测定其费用。建立RBRVS核算的背景是西方国家的政策执行者及研究人员在实践中已经认识到，因医疗服务市场是一种特殊性质的市场，很难形成合理的市场竞争机制，具有高度垄断性，使得医生和偿付人之间经常因为医疗费用支付问题发生意见分歧。为了有效控制医疗费用的上涨，减轻医保基金或商业保险公司的支付压力，政府或保险公司便开始着手寻找一种更完善、更合理的支付办法。中国台湾地区张锦文教授20世纪70年代借鉴加州系数，建立了医师的绩效管理制度；长庚医院1992年将RBRVS试用于医技部门的绩效管理，在台湾地区取得了良好的使用效果，促进了医院管理水平、医师工作积极性的提高。

政府部门、学术界和社会公众都将现行公立医院绩效分配方案，即（收入-支出）×计奖系数作为导致医院运营的趋利性和医疗费用上升等种种问题的根源，即公立医院为激励员工创收的积极性，提高医院运营效益，将医院绩效分配方案设置成院科两级核算，临床科室的绩效核算以收减支为依据，鼓励医护人员创收。而RBRVS方案（工作量×计奖系数-可控成本）设计时考虑了每一项业务操作的风险、难易程度、成本及时间等，可以说RBRVS在绩效方案设计上充分体现了医疗业务的复杂性特点，较传统绩效核算方案更科学、合理、精细化。

二、RBRVS在公立医院绩效分配应用中产生的问题

RBRVS在台湾地区取得成功，与台湾地区的经济发展水平、社会环境及社保支付政策等因素密切相关。由于整体环境不同，现阶段在大陆地区公立医院绩效分配中应用RBRVS方案将会产生诸多问题。

（一）推动医疗费快速增长

RBRVS方案让临床医务人员认识到，在可控成本固定的情况下，每做一项操作、开一张检查单（在RBRVS核算中稱“判读费”）都有固定金额的奖励，充分体现了多劳多得、优劳多得的政策导向。因此，RBRVS方案的激励性较传统方案更高，更能激发临床医生多开检查、化验的积极性，在没有其他限制政策时会引导医护人员在门诊人次或住院人次不足的情况下，通过开展过度检查、治疗来增加部门和个人的绩效收入，不利于医疗费用控制。该方案实施后会推动医院业务收入较快增长，这也是各级医院为什么喜欢推行RBRVS的主要原因。在医保按项目支付医疗费用的情况下，多做检查治疗产生的费用增加了医保基金的支付负担。

（二）影响医院团队建设

医院是集技术、资本、劳动密集型的特殊组织，而医生又是追求团队协作的职业，医护人员在医疗服务链条中的作用、贡献存在差异，其绩效薪酬水平存在差别也是客观的。但任何一个团队内需要有人参与团队管理、协调团队的有效运转，做好保障工作，这都会占用一部分人员的工作时间，而且这部分工作量往往无法衡量和统计。以往的绩效分配方案注重科室团队绩效、淡化个人贡献，通过科室二次分配来平衡团队内部岗位分工造成的差异，实现团队共同发展。RBRVS为了提升绩效分配的激励性，将能归属到个人操作的项目直接计算至个人，实现个人工作量与个人奖金完全挂钩，让每个医生都知道自己的绩效收入，使得科室二次分配调整幅度下降，将影响科室从事管理、辅助工作的医务人员的绩效水平，造成无人愿意去从事团队管理、保障工作，影响团队的发展。

（三）影响医院学科发展与人才培养

卫生事业发展需要综合性公立医院各学科共同发展，每一个学科都是不可或缺的，但每种疾病的发病率、病人数、危重程度都不一样，以及治疗手段也各不相同。对于诊治低发病率疾病、从事传染病治疗的临床专科，其工作量受不确定性因素影响较大，但在治疗方法、手段的研究需要投入大量的时间，按RBRVS方案核算的绩效收入将会低于其他专科。如：不发生重大传染病疫情时，从事传染病诊冶的医护人员可能会没有或很少的绩效收入。这将影响医护人员从事这些工作积极性，学生也会失去把这些专科作为自己的研究方向和以后的从业选择，从而给综合性公立医院学科发展与人才培养造成不利影响，从而损害卫生事业的健康发展。

（四）影响教学医院教学工作开展

教学医院要承担大量的教学工作又无相应的教学收入，医护人员承担医学教育工作的绩效收入依赖于其临床工作取得的绩效收入支持。在教学医院，医护人员会将自己的时间划分为教学、研究和医疗三部分，由于RBRVS仅将可计量的医疗行为作为医务人员的绩效核算依据，为保证自己取得一份理想的收入，医护人员将不得不在患者收治上投入更多的时间以增加医疗工作量，将导致投入在研究和教学的时间减少，这必将对教学医院的教学任务产生致命打击。Shlukin指出：如果我们关注在世界上最好的医学教育体系中培养医生，就必须认识到彼此间的价值是相连的，医务人员对医学教育不感兴趣会减少在教学时间的投入，会使医疗中心为此付出更多代价。

（五）影响医疗质量的管理

RBRVS核算方案（工作量×计奖系数-可控成本）较原有核算方案放大了成本管控对科室或个人绩效收入的影响，对增强医务人员的成本控制和加强科室成本管理，降低支出有较强、明显的推动作用。但医疗过程中对院内感染、并发症的预防非常重要，需要医院、科室为预防低概率事件发生投入较大的成本支出，且这种不确定性的支出是合理、必要的。RBRVS方案过于对成本的重视，会导致医务人员为了部门或个人的绩效收入，抱着侥幸心理减少在疾病预防、医疗质量控制等方面上的成本支出；或者为提高单位时间内的工作量，人为缩短治疗操作时间等，都是会对医院的医疗质量管理产生消极影响。

三、建议采取的应对措施

越来越多的公立医院在绩效分配中运用了RBRVS方式，我们应发挥其高激励性、重成本控制等优点，政府、医保与医院也就积极采取措施，引导、规范RBRVS的导向，确保公立医院发展方向在医改政策轨道之内。

（一）加快推进医保支付制度改革

国务院于2012年3月印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确指出要改革完善医保支付制度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。通过改革，医保部门建立DRGS、总额预付等支付方式替代原有按项目支付模式，将控制医疗费用增长的压力与责任落实到医院，让医院主动采取措施限制RBRVS绩效核算方案产生过度检查、过度治疗的副作用，给RBRVS无限制的激励性套上缰绳，将医院绩效分配引导到公益性轨道上，避免发生为了增加部门或个人收入，将住院费用转移到门诊、借口不认同其医院的检查检验结果而重复做同样项目等行为的发生，造成医疗费用的不合理增长。所以，医保部门推进医保支付制度改革是确保RBRVS在医院绩效分配改革中成功的前提条件。

（二）建立有效的分级诊疗制度

公立医院实施RBRVS绩效分配方案目的是要利用RBRVS在核算中体现了医疗行为风险、难易程度、成本及时间的优点，特别是省级公立医院要鼓励医护人员收治疑难症和急危重患者的积极性，引导慢性、病情轻的患者到基层医疗机构就诊，配合国家分级诊疗制度的实施。RBRVS的激励性会增强医护人员选择治疗多、病情轻、效益好患者积极性，加上省级公立医院的技术、品牌优势会增强目前公立医院的虹吸效应，把大量的病人留在城市公立医院，加重“住院难”现象，与公立医院改革、分级诊疗制度的实施等背道而驰。所以，政府应通过建立有效的分级诊疗制度，引导病人有序就诊，确保公立医院实施RBRVS后合理收治病人。

（三）积极推进公立医院加快临床路径建设

公立医院推进临床路径工程建设是新一轮医改中关于公立医院改革试点工作的主要内容之一，通过实施临床路径可规范医疗行为、提升医疗质量，提高医疗安全与医疗效率。自2009年国家颁布《临床路径管理指导原则（试行）》、《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《临床路径管理试点工作方案》等文件以来，各省、市也出台了相应实施与考核措施，但实施效果值得商榷，主要原因是没有医保支付改革的压力，对推动临床路径工作积极性不高。随着DRGS、总额预付等医保支付方式的实施，医院将要承担医疗费用控制的责任，超过医保支付標准部分的费用将由医院承担。医院要取得良好运营效益就必须规范医疗行为，统一病情相同病人的治疗方案，控制不必要的治疗、检查检验。预防在RBRVS方案下医护人员为追求部门和个人利益，过度检查治疗造成医院支出的增加。

（四）建立教学医院教学补偿机制

国家应根据教学医院承担的教学任务，按教育系统财政补助办法、标准给予医院一定的资金补助，使医院可以在绩效分配方案设计时，对承担教学任务的医护人员给予不低于从事临床工作取得的收入；或国家出台相关政策，规定教学医院用于补助承担教学任务医务人员的绩效分配标准。确保医护人员从事教学工作能得到合理的收入，提高从事教学工作的积极性。只有培养更多优秀的医学毕业生，才能推动医院和医疗卫生事业健康、可持续发展，这也是公立医院绩效分配方案改革的目标之一。

（五）健全公立医院成本管理体系

医改政策中明确指出医改的目标是要为患者提供“质优、价廉”的医疗服务，公立医院是医疗服务的主要提供者，其医疗服务的价格决定了医疗市场价格水平高低。加强公立医院成本管理降低医院运行成本，才能向社会提供“价廉”的医疗服务，但“价廉”的前提是要保证医疗服务的“质优”，这需要保障在医疗活动中投入必要、合理的成本。健全公立医院成本管理体系包括完善成本核算、建立成本考核与评价标准等方面，合理的成本考核标准，可确保医院在疾病预防、科研教学、承担社会公共任务等方面的投入，评价公立医院管理水平时不应单纯追求成本越低越好。

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（作者单位：浙江省中医院）