刘红英

（广州南方医科大学南方医院护理专家门诊，广东 广州 510515）

一例白血病患者PICC拔管困难的原因分析与对策

刘红英

（广州南方医科大学南方医院护理专家门诊，广东 广州 510515）

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)技术不仅能够解决反复穿刺给患者带来的痛苦，而且有效保护了血管，但在使用过程中也存在一些并发症和危险。论文分析了1例经外周静脉置入中心静脉导管患者拔管困难的原因，提出相应的护理对策和护理建议，提供了及时有效地成功取管经验。

PICC；拔管困难；护理对策

当前，随着医疗卫生条件的不断改善，PICC因其创伤小、操作简便、安全以及维护方便等优点，在有静脉穿刺需要肿瘤患者中的采用率极高，且大大减少了因化疗中药物外渗或外漏造成的局部组织溃疡或坏死事件的发生。 但PICC在使用过程中也存在一定的危险，最主要的并发症就是拔管的困难。 据有关文献报道，PICC拔管困难患者大约在0.340～0.965%[1-2]，尽管发生率低，若处理不当，可能会造成导管断裂，血管组织损伤甚至医疗纠纷等不良后果。现将我科出现一例PICC置管患者拔管困难的护理报告如下。

1 病例介绍

病人，女，37岁，诊断为白血病，需行药物化疗，于2016年5月4日经肘上3厘米右侧肱静脉在超声引导下行PICC置管术，采用美德康4FPICC管，术程顺利，置入37 cm，外露3 cm，臂围27 cm，胸部X线片检查示PICC末端位于第六胸椎水平（上腔静脉内），经详细的宣教和专业的维护，化疗周期过程顺利，期间导管和穿刺点均未出现异常，于2017年1月13日遵医嘱拔出PICC管，拔管前已行静脉血管超声检查，排除血栓形成。患者取坐位，右手臂外展与身体呈90度，由取得PICC资质的护士，常规消毒皮肤，嘱患者放松，将导管缓慢外拔，每次拔出1～2 cm，当外拔至35 cm时，出现拔管困难，稍用力感觉有阻力，难以拔出，患者未诉不适，生命体征平稳。

2 拔管困难原因及对策分析

PICC导管是指经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管[3-4]，解决了外周血管条件差的病人输液难题。

国内外对于PICC导管放置时间存在分歧，国外大多数报道放置时间可以为2年，国内则普遍认为放置时间为1年，目前没有达成统一的定论，我科最长放置时间为361天。拔管困难分为正常拔管困难和非正常拔管困难，其区别是正常拔管困难是在患者治疗周期结束或者已经死亡，拔管困难；非正常拔管困难则是患者预期的治疗还没结束，由于各种原因造成导管功能不正常，不得已而拔除导管困难。

（1）血管痉挛和血管收缩

交感神经的兴奋性与某些刺激因素有关，包括精神压力过大，产生焦虑及恐惧的心理，从而导致血管痉挛和血管收缩，正常拔管导致拔管困难，患者的临床表现为急性疼痛或胳膊麻木。

对策：在导管拔除的过程中遇到异常阻塞拔管，嘱咐患者深吸一口气，护理病人的心理，使病人分心，为了缓解紧张的情绪，护理人员可以采取多种方式包括和患者聊天、给病人喝热饮。通过往PICC导管注入50毫升温生理盐水，已达到缓解血管痉挛，帮助患者调整臂侧穿刺位置。需要注意的是护理工作中加强观察，在拔管前10 min局部按摩皮肤穿刺点，使用硝酸甘油(5 mg/mL)和2%利多卡因5 mL混合液，并辅以局部湿热敷20～30 min，使用硝酸甘油扩张血管和利多卡因以减轻疼痛的方法缓解血管痉挛或血管收缩[5]。

（2）导管异位

拔管困难的一个重要原因是导管异位，导管异位造成的影响包括血管畸形、上腔静脉血压升高等等，从而导致导管位置移到位于腋静脉、颈内静脉、胸静脉曲折，引起静脉狭窄一定阻碍感。临床表现为盐水注射的肩胛疼痛不适，导管不能返回血液；穿刺侧上肢或肩胛肿胀；输液滴时液体滴落或减速；X射线胶片可以确认导管异位。

对策：首先从事护理的人员要熟悉操作流程；其次在护理过程中发现以上症状通知医生，尽快安排患者进行X光拍摄，如果发现导管异位及时进行管位调整。10 min局部按摩皮肤穿刺点，使用硝酸甘油(5 mg/mL)和2%利多卡因5 mL混合液，并辅以局部湿热敷20～30 min[6]；敦促病人抬起手臂的穿刺侧，努力握拳动作锻炼；拔管规定静脉滴注血管扩张药；给予患者饮用热饮后慢慢轻轻拔管。

（3）静脉炎

3100型CO2培养箱（美国Fisher Scientific公司）；3-18K型冷冻离心机（美国Sigma公司）；X71型荧光倒置显微镜（日本Olympus公司）；Ⅱ型多功能酶联免疫检测仪（美国BioTek公司）；Navios流式细胞仪（美国贝克曼库尔特公司）；2C型精密电子天平（常州市幸运电子设备有限公司）。

静脉炎的发病原因是静脉导管的插入和通过静脉血管的化学刺激引发炎症。 临床表现的症状表现为沿静脉局部出现疼痛、肿胀或水肿以及静脉线变化、触觉硬结、发热等。 如果穿刺导管操作者进针角较小，强行进针可引起血管损伤，加之患者对静脉损伤免疫力下降，对内膜机械损伤，化学刺激血管内皮增生，静脉瓣炎，静脉狭窄引起肿胀，拔管时有阻力感。

对策：切忌强行拔管，以免造成因为血管收缩从而导致导管破裂，护理人员停止继续拔管操作，依照医生的要求对炎症部位进行消炎处理。适当抬高肢体，局部外涂如意金黄散，湿热30min/次，3次/d，热敷期间，局部外涂喜疗妥软膏以减轻疼痛，3天后拔管无阻力即可尝试拔管。

（4）感染

造成感染的原因有很多，主要是换药、置管等操作的无菌技术不过关，常见的PICC感染现象是在手术过程中，皮肤细菌通过穿刺点沿导管进入体内，从而导致导管周边组织局部感染，甚至扩散至全身造成全身感染，另外还会出现潜在、临床症状感染。常见的临床症状包括：（1）导管周围软组织肿胀硬化，硬化范围5～10 cm；（2）组织结构呈蜂窝发热症状；(3) 身体局部肿胀，伴有硬结挤压血管疼痛，官腔狭窄造成拔管疼痛。

对策：拔管时出现感染，穿刺点化脓放血做细菌培养和药物敏感性试验，依照医生的要求对炎症部位进行消炎处理，3天后尝试无阻力拔管。在护理工作换药、置管等操作中加强无菌技术操作，严格PICC管和换药进行无菌操作，减少由不当护理引起的护理感染。

（5）血栓形成

当血管内膜损伤时，引发凝血皮下细胞基质暴露，以促进血栓形成。长期导管患者的血液浓度和血液凝固状态可能在中心静脉导管形成小血栓形成，当小血栓形成时，容易导致深静脉血栓形成，由于栓塞引起的外力，血液流入肺可以引起肺微血管栓塞，并造成严重后果。临床表现为上肢逐渐肿胀、表面静脉曲张、沿前臂静脉走红线、远端水肿、穿刺部位有液体渗出，彩色多普勒检查证实深静脉血栓形成。

对策：立即停止输液并通知医生，不应强迫拔管，以免威胁患者的生命。重建静脉途径，连续6～8周的溶栓，在此期间，患者不应使用手臂的导管侧并保留PICC，直到彩色多普勒检查显示血栓完全溶解，然后拔管。

单腔耐高压由于末端裁剪，纤维蛋白和内皮血栓的形成是导致拔管困难的主要原因。大部分患者血液处于高凝状态，肿瘤细胞膜上会产生少量的凝酶使血小板出现粘黏附、凝集，导致患者的血流动力学变差，当其纤维蛋白黏附于PICC导管外部时，会出现纤维蛋白鞘[7]。

对策：纤维蛋白鞘是缠绕在中心静脉导管的表面上并由细胞和非细胞组分组成的膜。PICC导管目前广泛用于治疗癌症患者，肿瘤患者由于其自身的生理因素，如血液凝固过高的状态、肿瘤细胞粘附、肢体频繁刺激，促进血液中纤维蛋白粘附于PICC 导管外壁，在导管尖端形成纤维蛋白包裹的血管，使血管腔变窄，导致拔管困难。导管末端应在上腔静脉，可防止血栓形成及内皮化发生。叮嘱患者每天饮水量应大于2000 mL，防止血液出现浓缩，输液完成后应用10 mL肝素盐水冲管（脉冲式），后封管，以冲掉导管内部黏附的药物或其他附着物。

3 护理注意事项

为保证PICC管安全稳定的使用，日常护理中应该注意如下几点：

（1）留置期不影响穿刺臂的正常活动，可以做一般家务：如做饭、洗碗、扫地等。手臂可以做一般的运动，如弯曲、拉伸；注意避免过度的使用臂带管的手臂（强力举、拄拐、作引体向上、举托哑铃等持重锻炼）；注意袖口不应太紧。

（2）睡眠时小心不要刺破血管，更衣时小心不要勾出或拉扯导管，肘关节避免剧烈活动。

（3）穿刺部位应保持清洁干燥，未经授权不得撕下膜。贴膜卷曲、松动、贴膜下有汗液时可及时按照标准程序更换。

（4）观察针头有无发红、疼痛、肿胀、渗出、膜过敏，如果有任何异常联系医生或护士。

（5）治疗间歇期仍然每周1～2次对导管进行冲管、换贴膜等维护，注意不要遗忘。

（6）可以淋浴，盆浴、泡浴。在淋浴之前用塑料包裹在肘部弯曲约两到三圈，上下边缘用胶带关闭，淋浴用最好的手臂用臂举，检查淋浴后的膜有或没有水，如果浸水应该按照操作程序替换。需要避免游泳，会浸泡到无菌区的活动。

（7）导管不得用作高压注射（如：CT检查不可用），耐高压导管（紫色）例外；家长看护好儿童患者，不要玩导管体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。

4 小 结

通过本例PICC伴静脉血栓拔管困难患者，查找分析并确定原因，及时有效地采取相应措施成功取管的例子，血管收缩和痉挛、导管异位、感染、纤维蛋白鞘形成等等是导致拔管困难的主要因素，应做好患者的心理护理，注意操作要点，以预防纤维蛋白鞘形成，严格执行无菌操作。处理不当易致血管损伤、导管断裂或栓塞，增加患者痛苦，严重者甚至引起其他无法预测的意外而造成医疗纠纷，故必须引起医护人员的高度重视。

[1] 何 华,刘 利,张 敏,等.湿热敷在预防PICC拔管困难中的作用[J].护理研究,2012,26(12A):3228.

[2] 黄群爱,林嘉旋,黄师菊,冯丽云.一例PICC拔管困难病人的护理体会[J].GENERAL NURSING July,2010,8,7A:1784

[3] Whitman ED.Com plications as sociated with the use of central venous access devices[J].Curr Probl Surg.1996,33.311.

[4] 周美玲,李惠萍,王维利.PICC导管相关感染的研究进展[J].护理学报.2009,16(1A):21～22.

[5] 梁 敏,何金爱．PICC拔管困难的相关因素及应对策略护理现状[J].齐鲁护理杂志,2014,2(19):58-61.

[6] 陈 茜,吴明珑,朱 丽.1例 PICC拔管时体内断管患者的护理[J]．护理学报,2010,20(14):62-63.

[7] 龙碧霄.肿瘤患者PICC拔管困难的相关因素分析及护理[J].吉林医学,2010,8(20):3291-3292.

本文编辑：李 豆

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ISSN．2095-8242．2017．13．2521．02