陈婵婵

（天津中医药大学，天津 300000）

类风湿性关节炎（RA）是一种以滑膜炎症为主，侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其特征是主要累及手足小关节的对称性炎性关节炎，可累及大关节，常有软骨破坏和骨质侵蚀。基本病理改变为关节滑膜炎症、血管翳形成、软骨和骨破坏。类风湿性关节炎患者在临床出现关节炎症状多年前就能发现自身免疫学异常。RA病情易反复，缠绵难愈且可导致严重畸形、功能丧失。

1 病因病机

类风湿性关节炎按照其临床表现的特点和疾病的发展，在中医可归属于“痹症”、“历节”“鹤膝风”、“顽痹”、“白虎历节”等病症范畴。

1.1 古代医家对痹症的认识

《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。叶天士在《临证指南医案》中提出“痹者，闭而不通……湿痰浊血，留注凝涩而得之”。《儒口事亲》“痹病以湿热为源，风寒为兼”，提出湿热之邪为瘍病的主要致病因素。《丹溪心法》提出“风湿与痰饮流注经络而痛”。表明痹症多是由风寒湿热痰瘀等为致病因素。

张子和《儒门事亲·痹论》：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴湿土用事之月，或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入”，表明痹证的发生与环境因素的相关性。

张仲景《金匮要略》：“厉节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨。”提示厉节病发生的先决条件是“肝肾先虚”。喻嘉言《医门法律》：“盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀，肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解。”认为先天禀赋不足是痹证发生的条件。

《诸病源候论》认为“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。由人体虚，腠理开，故受风邪也”。《素问·评热病论篇》曰“邪之所凑，其气必虚”。《诸病源侯论》描述痹症是“血气虚，受风邪而得之者”。表明痹证发生的内因是素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，而致外邪乘虚而入，导致痹症的发生。

1.2 现代医家对痹症的认识

现代医家在前人的基础上，根据自身临床经验，对RA有了进一步的认识。李艳[1]认为RA的发病以正气亏虚、禀赋不足为根本，经络痹阻，气血津液不通为关键。外邪侵袭、伏邪内发致病的发病特点，虚实夹杂贯穿疾病始末。许东云[2]认为痹证的形成，是风寒湿邪侵袭，而自身的“内虚”是导致痹证发生的主要原因，肝失濡养，肾中虚寒，脾失运化是痹证的病机关键所在，在此基础上，风寒湿邪气才能乘虚而入，痹阻关节、筋骨和肌肉，发为本病。治疗以调整肝、肾、脾三脏气血阴阳平衡为主。任建华[3]认为RA的病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻脉络，流注关节；特点是本虚标实，肝肾脾虚为本，风、寒、湿、瘀、痰为标。治疗当分标本缓急，缓解期当治其本，培补脾肾，兼顾其标。金实[4]认为痹证多由风寒湿三气杂至而成，病人多畏寒喜温，故温散为本病的基本治法；而活动期寒热兼见，宜采取温散清热并用法；久痹不已，当通络剔络。吉海旺[5]认为肾虚是RA发病的基础，外邪侵入是发病的重要条件，瘀血阻络为其病理基础。肾虚包括先天禀赋的缺陷及免疫功能的紊乱，外邪包含寒冷、潮湿等不良环境因素以及现代医学所说的细菌、病毒等因素；将其分为急性期、亚急性期及慢性期三期，以急则治其标、缓则治其本的原则。提出治疗应以肾为主，补肾填精、补肾健脾、补肾滋肝、补肾养血、补肾温阳等。焦树德[6]认为RA发生多为平素体虚，腠理空虚，精血亏耗，寒湿之邪入侵肾所致，将类风湿关节炎分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、肾虚督寒证、湿热伤肾证，治疗应以补肾祛寒、滋阴养血为治本，配合温热散寒疏风化湿之品标本兼治。沈丕安认为RA的病机为“风寒湿热痰瘀毒+肾虚”，风寒湿热为外邪，痰瘀为内邪，六邪均可化为毒邪，成为七邪。七邪为外邪实邪，而其本为虚证，肾阴不足。

2 小 结

总的来说，痹症的发生多因风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、变形等症状。病位责之于肝脾肾，血气精，筋肉骨；病因多属本虚标实，内因是素体虚弱、正气不足、肝脾肾亏虚，外因是风寒湿三气侵袭，病久入络，痰瘀互结；证型或实或虚，或虚实夹杂。邪气闭阻经络，气血津液不通，不通则痛；肝肾不足，气血失养，不荣则痛；这是本病的关键。

[1] 俞志超,李 艳.李艳应用益肾清络活血方治疗类风湿性关节炎经验[J].实用中医药杂志,2015,31(12)

[2] 杨昆蓉,刘 晗,褚贵保,等.许东云治疗类风湿性关节炎经验撷菁[J].辽宁中医杂志,2014,41(1).

[3] 张建力.任建华副主任医师运用培补脾肾法治疗类风湿性关节炎经验[J].甘肃中医学院学报,2009,26(3).

[4] 陆丹艳.金实教授治疗类风湿性关节炎经验[J].江苏中医药,2007,39(3).

[5] 衣 蕾,吉海旺.教授治疗类风湿性关节炎的学术经验研究[D].2012,5.

[6] 任春贞,骆亚莉,李 玲,等.焦树德教授治疗类风湿关节炎经验小结[J].甘肃科技,2016,32(5).