孙庆华，常志田，景 明，张显东

（1．四平市中心医院，吉林 四平 136000；2．中国人民解放军31689部队，吉林 四平 136000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015月6月～2016年12月收治的高血压脑出血患者91例作为研究对象。男52例，女39例，年龄38～76岁，平均55岁。入院时意识状态：GCS评分3～5分9例，6～8分42例，9～12分39例，13～15分38例。发病至手术时间≤7 h 48例，＞7 h 80例。所有患者术前均行头颅CT检查，出血部位：其中左基底节区34例，右基底节区29，皮层下25例，丘脑出血并破入脑室3例，出血量在40～110 mL。

1.2 手术方法

多采用小骨窗微创血肿清除术，血肿量大于70 mL、术前已发生脑疝者同时去骨瓣减压。术中尽可能将血肿清除干净，但不要损伤血肿壁，如有小血管活动性出血则予以电凝止血。选用12号2根同样直径的硅胶管（或12号双腔引流管），冲洗管在血肿腔内要稍长于引流管，要置于血肿腔底部，血肿腔内不要用明胶海绵或速记纱等止血材料，以免血肿壁渗出的血被明胶海绵覆盖隔开影响冲洗和引流效果。同时在硬膜下也要留置一枚硅胶管引流，防止冲洗液从血肿腔内流出形成硬膜下积液。冲洗引流一定要与关颅同步进行，选用大袋（1500～3000 mL）常温下的无菌等渗生理盐水进行血肿腔内连续不间断的冲洗引流，防止血肿腔内渗出的血液凝固再次形成脑内血肿。

2 结 果

本组91例患者术后生存126例，日常生活能力分级（ADL）1级31例（24.2%），2级41（32.0%），3级32例（25.0%），4级22例（17.2%），死亡2例（1.6%）。

术后再出血5例（3.9%），再出血患者二次手术后死亡1例。

3 讨 论

3.1 与传统的术式相比较

神经内镜辅助下血肿清除是一种微创手术，能减少对正常组织不必要的损伤，手术时间短，缩短疗程。如果能通过血肿腔内持续冲洗引流而明显降低术后再出血几率，无疑会使脑出血手术取得更好的效果。

3.2 脑出血清除手术后再出血是非常棘手问题

文献报告手术后再出血发生率可高达15.0～36.0%[1-4]，所谓的再出血，出血量往往比术前还多，对脑组织的破坏更大。我们在手术清除血肿后，术中在血肿腔内下双管（或用双腔管）持续冲洗引流明显降低了术后血肿腔内渗血再次形成血肿的发生率。一般情况下由于冲洗液的稀释作用，血肿壁渗出的血液很难聚集形成血凝块，很容易被引流管出血肿腔，而破损的血管壁随着时间的延长会因体内凝血系统的激活被修复。这就是在血肿腔内用双腔管持续冲洗引流降低术后再出血的机制。本组病例术后再出血仅有5例（3.9%）再次行血肿清除术，明显低于文献报告的再出血发生率。

3.3 脑出血术后血肿腔内有少量残余积血很难完全避免

尤其是较多且形状不规则的脑出血往往在手术清除血肿时就会有遗漏。把术后复查头CT时血肿腔内积血超过40 mL定为再出血可能更有实际意义。我们体会术后血肿腔内积血超过40 mL应行二次手术血肿清除，小于40 mL不需再次手术，可以利用留置在血肿腔内的引流管注入尿激酶将血肿腔内积血溶解再引出。

3.4 术前凝血功能异常的患者

血肿壁弥漫的渗血一般很难止住，包括电凝，各种可吸收的止血材料局部压迫均难以奏效，此时不应再勉强止血操作，也不能草草关颅，否则脑内势必会形成较术前更多的脑内血肿，术后患者必死无疑。此类患者更适用于血肿腔内置管连续冲洗引流，通常可以收到满意的效果。

3.5 术后注意事项

3.5.1 严密观察冲洗液和引流液的滴入和流出速度

当引流管没有引流液流出或流出的引流液速度低于冲洗液的速度则应用无菌注射器抽吸引流管即可有引流液流出，以保证血肿腔内冲洗液和引流液的进出平衡。

3.5.2 冲洗引流时间

术后当引流管引出的液体无色透明后（一般在术后6小时内）复查头CT，如血肿腔内无血肿残留（或少于10 mL）则可拔出冲洗管和引流管。血肿腔内血肿残留超过10 mL以上但颅内压又在允许范围之内（35 mmHg以下），也停止冲洗，并从冲洗管内注入用5 mL盐水溶解的尿激酶10万单位，闭管6小时将残余血肿溶出，如此2～3次后血肿腔内积血可全部清除。

需要注意的是本术式不建议在小脑出血手术中应用，以免增加脑脊液漏发生率。

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