向 旭，戴跃青

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1.检验科；2.血液科，湖北 武汉 430000

红细胞分布宽度与消化系统疾病关系的研究进展

向 旭1，戴跃青2

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1.检验科；2.血液科，湖北 武汉 430000

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是外周血细胞常规检测项目之一，它是反映外周血红细胞异质性的参数。近年来研究表明，RDW与炎症指标有显著相关性，它可作为慢性心血管疾病、急性心肌梗死的独立危险因素，成为其患病率及病死率的预测指标。RDW除了在心血管系统有独特的优势之外，还在慢性胃炎、炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)、肝炎、胰腺炎、消化系肿瘤等相关疾病中有一定的作用。本文就近年来RDW在常见消化系统疾病中的应用及进展作一概述。

红细胞分布宽度；消化系统疾病；进展

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)反映了外周血红细胞体积大小不同的变异程度，由血细胞分析仪测量大量红细胞体积得到，客观地反映了红细胞大小不等的水平，RDW最初主要用于贫血的鉴别诊断和疗效观察，近年来则广泛应用于高血压、冠心病、肺动脉高压、急慢性心力衰竭、心律失常、急性炎症、某些肿瘤、肝肾功能不全等相关疾病中[1]。红细胞无效生成或红细胞破坏增加等都可以引起RDW升高，RDW可能代表慢性炎症、骨髓抑制、营养缺乏(例如维生素B12、叶酸、铁)等，这些情况普遍存在于消化系统疾病中。目前关于RDW与消化系统疾病相关性的报道较少，本文就RDW与消化系统疾病关系的研究进展作一概述。

1 急性胰腺炎

RDW与急性胰腺炎患者病情和预后密切相关，然而其病理生理机制目前尚不明确。炎症机制是目前公认的理论之一[2-4]：(1)炎症因子可以抑制红细胞的成熟，刺激未成熟的、体积更大的网织红细胞进入血液循环，从而导致RDW增大；(2)机体的炎症状态影响铁代谢和骨髓功能，从而造成红细胞生成减少，血红蛋白含量减低，RDW增大；(3)炎症也可改变红细胞膜表面糖蛋白和离子通道，导致红细胞形态发生改变；(4)氧化应激也可缩短外周血红细胞寿命、促进未成熟的红细胞进入外周血循环从而使RDW增加。故RDW反映了机体的炎症应激水平，这可能是RDW与急性胰腺炎严重程度及病死率相关的重要原因。

Wang等[5]研究RDW与急性胰腺炎患者近期预后的关系，分析了120例急性胰腺炎患者就诊时的RDW值与患者住院期间死亡事件的关系。RDW>13.4%与RDW≤13.4%的患者相比，血清总钙、白蛋白和白细胞计数均显著降低，而死亡率、体质量指数均明显升高。RDW值与血清白蛋白及总钙水平呈负相关，而与患者的年龄呈显著正相关。ROC分析显示，RDW值的曲线下面积为0.894(P<0.001，95%CI：0.823～0.966)和预测死亡的最佳截断值为14.35(敏感性为88.2%，特异性为91.8%)，认为RDW可以作为入院时急性胰腺炎病死率的预测指标。Yao等[6]通过分析106例急性胰腺炎患者及204名健康对照者，得出RDW值急性胰腺炎死亡组>健康对照组>急性胰腺炎幸存组。急性胰腺炎患者中RDW越高，血钙、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、白细胞和红细胞计数越低，而死亡率越高。RDW的ROC曲线下面积为0.846(95%CI：0.727～0.964，P<0.001)。RDW预测死亡的最佳截断值为14.2(敏感性为75%，特异性为89.8%)，Kaplan Meier分析表明，高RDW值的急性胰腺炎患者死亡的概率增加。急性胰腺炎患者RDW与死亡率之间存在显著关联。

2 乙型肝炎

近年来的研究[7-9]表明乙型肝炎患者RDW常升高，其可能的原因包括：(1)乙型肝炎患者长期食欲减退，胃肠道吸收功能低下导致营养物质摄入不足，叶酸、维生素B12、铁剂等营养物质的缺乏可引起巨幼细胞性贫血或缺铁性贫血，从而导致红细胞数量减少，血红蛋白含量降低、RDW增大；(2)肝硬化时常伴有脾大及脾功能亢进等，易被单核巨噬细胞系统破坏而发生溶血性贫血；(3)由于乙型肝炎肝硬化患者会出现上消化道出血，可致红细胞减少，血红蛋白含量降低，RDW升高；(4)免疫因素使得骨髓造血受到抑制，也可使红细胞形态异常。

Huang等[9]报道了RDW在乙肝相关肝病患者中的诊断价值，选取了69例慢性乙肝患者、61例乙肝相关肝硬化患者和41名健康对照者，分别检测其生化指标、HBeAg、HBV DNA水平等，并计算HBV相关肝硬化患者的Child Pugh评分和终末期肝病模型(MELD)评分。研究得出乙肝相关肝硬化患者RDW较慢性乙肝患者及健康对照组显著升高，RDW和Child-Pugh评分及终末期肝病模型(MELD)评分呈正相关，此外，在乙肝相关肝硬化患者中，RDW与总胆红素呈正相关，与血红蛋白和血清白蛋白浓度呈负相关。然而，RDW在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中无显著性差异，且与HBV DNA水平无明显相关性。得出RDW在慢性乙肝及乙肝相关肝硬化患者中升高，且与乙肝相关肝硬化的严重程度呈正相关，认为RDW是评价乙肝相关肝病严重程度的潜在指标。Lou等[10]通过研究123例乙型肝炎患者，包括急性乙型肝炎16例、慢性乙型肝炎61例、慢性重型肝炎46例，选取48名健康人群作对照，所有患者均进行了至少4个月的随访，用多元回归模型及Cox风险评估分析其生化、血液等多项检测指标与患者预后的联系。结果显示，入院时慢性重型乙型肝炎、慢性乙型肝炎和急性乙型肝炎组RDW值均明显高于健康对照组，且RDW增高水平与肝病严重程度及3个月病死率相关。多变量分析显示，RDW是终末期肝病病死率独立的预测因子。RDW在乙型肝炎患者中显著升高且其升高水平与肝病严重程度有相关性，可以独立作为3个月存活率的预测指标。

3 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)

NAFLD是指包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎和肝硬化在内的一系列疾病。随着糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、肥胖等全球化的流行趋势，NAFLD目前已成为欧美等发达国家及我国某些经济富裕地区慢性肝病的重要病因。

Kim等[11]对24 547例NAFLD患者进行回顾性研究，分析RDW水平与肝纤维化程度之间的联系，肝纤维化程度采用BARD及FIB-4评分，根据年龄、血红蛋白水平、红细胞平均体积、超敏C反应蛋白、高血压、糖尿病病史等进行分析，结果显示，RDW升高与肝纤维化的发展独立相关。Cengiz等[12]通过回顾性分析62例非酒精性脂肪性肝炎、32例简单脂肪变性患者和30名健康对照者，对RDW与非酒精性脂肪性肝炎临床病理特征的相关性进行评估，肝纤维化程度采用0～4进行评分，随机分为两组；纤维化评分0～1分为轻度纤维化，评分2～4分为进展期肝纤维化。比较非酒精性脂肪性肝炎、单纯性脂肪变性和健康对照组的RDW值。单因素和多因素分析评价非酒精性脂肪性肝炎致肝纤维化的独立预测因素。得出非酒精性脂肪性肝炎组RDW较单纯性脂肪变性组和健康对照组明显升高，差异有统计学意义。进展期肝纤维化患者较轻度肝纤维化患者RDW显著升高，且RDW与肝纤维化评分呈正相关，多因素Logistic回归分析显示RDW是非酒精性脂肪性肝炎独立的预测指标(OR=1.75，95%CI：1.129～2.711，P<0.05)。Yang等[13]通过对1 637名健康者和619例NAFLD患者进行分析后指出，NAFLD患者与健康体检者相比，RDW水平更高且NAFLD与年龄、BMI、RDW、空腹血糖和甘油三酯密切相关。

4 慢性胃炎

消化系统疾病引起的出血及营养物质长期缺乏，可导致恶性贫血、慢性炎症性贫血及营养不良性贫血。长期慢性胃炎病程中，由于胃黏膜的损伤，造血原料铁、叶酸、维生素B12不足，引起红细胞合成障碍；慢性胃炎本身是慢性炎症的过程，可出现慢性炎症性贫血，血液系统表现为外周红细胞异常，RDW升高。

向治纬等[14]通过研究慢性胃炎患者160例(其中慢性萎缩性胃炎75例、慢性非萎缩性胃炎85例)，对其进行H.pylori感染测定，并抽取血液进行血细胞分析。得出慢性胃炎类型与红细胞参数异常密切相关，慢性萎缩性胃炎患者可出现轻度贫血，慢性萎缩性胃炎及H.pylori感染与红细胞形态变化密切相关；其中慢性萎缩性胃炎组RBC、Hb、HCT、MCV、MCH、MCHC低于慢性非萎缩性胃炎组，RDW高于慢性非萎缩性胃炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)。H.pylori感染是引起慢性萎缩性胃炎患者红细胞形态学异常和轻度贫血的主要病因。

5 炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)

RDW可能代表了IBD病理生理过程中多种机制的综合反映，如营养不良、炎症反应、免疫调节异常、氧化应激等[15-16]。大部分IBD患者属于慢性反复发作性病程，多数患者存在缺铁性贫血和慢性病贫血，贫血不仅与营养性不良有关，炎症性细胞因子抑制红细胞生成素(EPO)的分泌，同时还改变了EPO对其靶细胞的敏感性，使IBD的红细胞生成不足，导致RDW值升高；IBD患者通常表现为肠道慢性失血，并发贫血也会引起RDW值升高；此外，细胞因子还可能通过不同途径影响红细胞的生成和凋亡及红细胞的大小、脆性和变形能力等生理特性，进而引起RDW值的变化。

Song等[17]通过研究221例IBD患者(其中UC患者120例、CD患者101例)，测定其RDW、CRP、ESR、血红蛋白、血小板、白细胞等水平，研究RDW与IBD活动度的相关性(UC和CD的疾病活动性分别采用Mayo评分和克罗恩病活动指数计算)。随着疾病活动度的增加，CRP、ESR、血红蛋白含量、RDW升高(P<0.05)。多元分析表明，RDW是预测IBD不伴贫血患者疾病活动性最佳的预测指标。其中CD患者OR=1.702(95%CI：1.185～2.445，P=0.004)、UC患者OR=4.921(95%CI：2.281～10.615，P<0.001)。ROC曲线分析同样得出RDW是IBD不伴贫血患者活动度最重要的预测指标，其中CD患者ROC曲线下面积为0.852(P<0.001)；UC患者ROC曲线下面积为0.827(P<0.001)。

6 消化系统肿瘤

6.1 胃癌 胃癌患者可因摄入障碍、叶酸缺乏、胃酸减低、蛋白质损耗、急慢性出血及放疗、化疗对造血系统损伤等综合因素影响引起恶性肿瘤性贫血，上述多种因素可导致复合缺铁。恶性肿瘤细胞增殖需要合成，维生素B12和叶酸是合成的必需物质，胃癌在生长过程中将大量夺取维生素B12和叶酸；引起维生素B12或/和叶酸缺乏，使骨髓造血细胞核的DNA合成障碍，细胞分裂延迟，而细胞质中RNA和血红蛋白合成正常进行，导致胞体增大，核质发育不平衡，造血细胞巨幼变，形成巨幼红细胞性贫血。胃癌贫血患者存在不同程度的缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血双相性贫血。徐峰等[18]通过观察62例胃癌患者、45例胃良性病变患者和58名正常对照者的RDW，得出62例胃癌贫血患者表现为RDW显著增高，与胃良性病变患者和正常对照组比较，差异有统计学意义，RDW的增高反映胃癌患者存在明显的红细胞大小不均及形态改变。

6.2 胆管癌 Beyazit等[19]通过回顾性分析101例恶性胆道狭窄及93例良性胆道狭窄患者，得出RDW预测恶性胆道狭窄的最佳截断值为14.8%(敏感性为72%，特异性为69%)，ROC曲线下面积为0.755(95%CI：0.649～0.810)。在31.6%良性胆道狭窄患者和68.4%恶性胆道狭窄患者中，RDW值升高(>14.8%)。而在72.9%良性胆道狭窄患者和27.1%恶性胆道狭窄患者中，RDW值降低(<14.8%)，两者之间比较，差异有统计学意义(P<0.001)。得出应用RDW最佳截断值在区分良恶性胆道梗阻中具有重要临床意义，当患者存在可疑的胆道梗阻时，RDW是预测胆道梗阻病因的一个可信赖的指标。恶性胆道狭窄较良性胆道狭窄患者RDW值明显升高，考虑其可能的原因有：虽然恶性肿瘤患者早期红细胞形态无明显变化，但骨髓染铁可发现有储存铁的缺乏，此时虽无明显贫血发生，但红细胞可轻度大小不等，这种隐性缺铁期可表现为红细胞体积异质性变化，即RDW升高；恶性肿瘤细胞生长迅速，在DNA合成过程中需大量摄取维生素B12和叶酸，以致红细胞出现巨幼变等异形造成患者红细胞体积明显增大并大小不均。胆管作为肝脏排泄的关键通道，在发生恶性梗阻时，容易影响人体的营养物质吸收，这一过程是渐进性的和不易察觉的，在出现显性黄疸时，患者多已发生RDW的改变。

6.3 结肠癌 Ay等[20]回顾性研究了115例结肠息肉患者和30例结肠癌患者，两组患者年龄和性别差异无统计学意义，其中患有贫血、血液系统疾病和活动性炎症的患者被排除在外。通过分析RDW、MCV、血红蛋白、血小板等指标与结肠良性、恶性病变之间的关系，得出结肠癌患者RDW值较结肠息肉患者显著升高(P=0.01)。而两组患者MCV、PLT值之间的差异无统计学意义(P>0.05)。RDW可作为结肠癌早期预警标志物，而RDW与结肠恶性肿瘤的关系还需做进一步前瞻性的研究。

综上所述，RDW作为血液检测的常规项目之一，具有简单、快速、低廉等优点，其与消化系统疾病有一定的相关性，对疾病的严重程度、患病率及病死率都有一定的预测价值。目前关于RDW升高机制的研究较少，升高机制尚不明确，此外，对于其他常见的消化系统疾病，如胃食管反流病、胆囊炎、丙肝、胰腺癌、自身免疫性肝病等，RDW与它们之间相关性的研究报道较少甚至缺乏，迫切需要我们进行更为广泛和深入的研究，进一步扩大研究范围，探讨RDW升高机制，了解RDW与其他常见消化系统疾病的相关性，为消化系统疾病的鉴别诊断及疗效观察提供更多的理论依据。

[1]Liu S, Wang P, Shen PP, et al. Predictive values of red blood cell distribution width in assessing severity of chronic heart failure [J]. Med Sci Monit, 2016, 21(22): 2119-2125.

[2]Gülen B, Sonmez E, Yaylaci S, et al. Effect of harmless acute pancreatitis score, red cell distribution width and neutrophil/lymphocyte ratio on themortality of patients with nontraumatic acute pancreatitis at the emergency department [J]. World J Emerg Med, 2015, 6(1): 29-33.

[3]Cetinkaya E, Senol K, Saylam B, et al. Red cell distribution width to platelet ratio: new and promising prognostic marker in acute pancreatitis [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(39): 14450-14454.

[4]Senol K, Saylam B, Kocaay F, et al. Red cell distribution width as a predictor of mortality in acute pancreatitis [J]. Am J Emerg Med, 2013, 31(4): 687-689.

[5]Wang D, Yang J, Zhang J, et al. Red cell distribution width predicts deaths in patients with acute pancreatitis [J]. J Res Med Sci, 2015, 20(5): 424-428.

[6]Yao J, Lv G. Association between red cell distribution width and acute pancreatitis: a cross-sectional study [J]. BMJ Open, 2014, 4(8): e004721.

[7]Wang H, Xu H, Qu L, et al. Red blood cell distribution width and globulin, noninvasive indicators of fibrosis and inflammation in chronichepatitis patients [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016, 28(9): 997-1002.

[8]Taefi A, Huang CC, Kolli K, et al. Red cell distribution width to platelet ratio, a useful indicator of liver fibrosis in chronic hepatitis patients [J]. Hepatol Int, 2015, 9(3): 454-460.

[9]Huang R, Yang C, Wu K, et al. Red cell distribution width as a potential index to assess the severity of hepatitis B virus-related liver diseases [J]. Hepatol Res, 2014, 44(14): E464-E470.

[10]Lou Y, Wang M, Mao W. Clinical usefulness of measuring red blood cell distribution width in patients with hepatitis B [J]. PLoS One, 2012, 7(5): e37644.

[11]Kim HM, Kim BS, Cho YK, et al. Elevated red cell distribution width is associated with advanced fibrosis in NAFLD [J]. Clin Mol Hepatol, 2013, 19(3): 258-265.

[12]Cengiz M, CandIr BA, YIimaz G, et al. Is increased red cell distribution width an indicating marker of nonalcoholic steatohepatitis and fibrotic stage? [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(42): 7412-7418.

[13]Yang W, Huang H, Wang Y, et al. High rod blood cell distribution width is closely associated with nonalcoholic fatty liver disease [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014, 26(2): 174-178.

[14]向治纬, 杨晓红, 田超. 红细胞参数在慢性胃炎分型中的临床价值研究[J]. 中国全科医学, 2016, 19(8): 920-924. Xiang ZW, Yang XH, Tian C. Clinical value of red blood cell parameters in chronic gastritis [J]. Chinese General Practice, 2016, 19(8): 920-924.

[15]Cakal B, Akoz AG, Ustundag Y, et al. Red cell distribution width for assessment of activity of inflammatory bowel disease [J]. Dig Dis Sci, 2009, 54(4): 842-847.

[16]Yesil A, Senates E, Bayoglu IV, et al. Red cell distribution width: a novel marker of activity in inflammatory bowel disease [J]. Gut Liver, 2011, 5(4): 460-467.

[17]Song CS, Park DI, Yoon MY, et al. Association between red cell distribution width and disease activity in patients with inflammatory bowel disease [J]. Dig Dis Sci, 2012, 57(4): 1033-1038.

[18]徐锋, 梁友方, 单才华, 等. 胃癌患者GPDA和RDW的临床意义探讨[J]. 山西医药杂志, 2006, 35(8): 756.

[19]Beyazit Y, Kekilli M, Ibis M, et al. Can red cell distribution width help to discriminate benign from malignant biliary obstruction? A retrospectivesingle center analysis [J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(117): 1469-1473.

[20]Ay S, Eryilmaz MA, Aksoy N, et al. Is early detection of colon cancer possible with red blood cell distribution width? [J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2015, 16(2): 753-756.

(责任编辑：陈香宇)

Relation between red blood cell distribution width and digestive system diseases

XIANG Xu1, DAI Yueqing2

1.Department of Clinical Laboratory; 2.Department of Hematology, Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430000, China

Red blood cell distribution width (RDW) is a routine item of the peripheral blood test, it is a parameter which reflecting the heterogeneity of peripheral blood erythrocyte. Recent studies have shown that RDW has a significant correlation with inflammation. It can be used as an independent risk factor for chronic cardiovascular disease and acute myocardial infarction, and it has become the prediction index of its morbidity and mortality. In addition to having unique advantages in cardiovascular system, RDW may play a certain role in chronic gastritis, inflammatory bowel disease (IBD), hepatitis, pancreatitis, digestive system tumor and so on. This article will summarize the research progress.

Red blood cell distribution width; Digestive system diseases; Progress

向旭，硕士研究生，研究方向：消化系统疾病检验。E-mail：xiangxu_2006@163.com

戴跃青，研究方向：消化系统疾病早期诊断。E-mail：276414135@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.025

R57

A

1006-5709(2017)07-0815-04

2016-08-28