冯 业 李晓波

上海电力医院消化内科1(200050) 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所2



经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的应用和展望

冯 业1李晓波2*

上海电力医院消化内科1(200050) 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所2

贲门失弛缓症是一种食管下括约肌松弛受损的食管功能性疾病，临床表现为渐进性吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流和体重减轻等，治疗方式主要包括药物治疗、内镜治疗和外科手术。经口内镜下肌切开术(POEM)为一项新型内镜微创技术，与传统治疗方法相比有手术创伤小、近期疗效显著、费用较低、复发率低等优点。本文就POEM治疗贲门失弛缓症的进展和展望作一综述。

经口内镜下肌切开术； 食管失弛症； 治疗

贲门失弛缓症是食管胃交界部神经肌肉功能障碍所致的一种食管运动功能障碍性疾病，其病因迄今不明，可能与肠肌层神经丛的神经细胞退化以及病毒或其他微生物(如cruzi锥虫等)感染神经细胞有关[1]。贲门失弛缓症的主要特征表现为食管缺乏蠕动、食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及体重减轻等症状。我国目前尚缺乏贲门失弛缓症的流行病学资料，国外贲门失弛缓症的发病率约为0.3/10万～1.5/10万，男女发病比例约为1∶1.15[2-3]。目前贲门失弛缓症的治疗方法主要包括药物治疗、肉毒杆菌毒素注射治疗(EBTI)、内镜治疗(如球囊扩张术、食管支架植入术等)以及外科手术治疗如腹腔镜Heller肌切开术(LHM)等。经口内镜下肌切开术(POEM)是近年开展的新型内镜治疗技术，具有手术创伤小、短中期疗效显著、住院费用低、并发症少、可重复性、患者依从性好、手术适应证较广等优点。本文就POEM治疗贲门失弛缓症的进展和展望作一综述。

一、POEM概述

POEM是一种随经自然腔道内镜外科手术(NOTES)发展而来的内镜微创新技术。早在1980年国外就有直接通过黏膜层使用针刀切开环肌的报道，但因当时内镜和器械条件所限而未得到推广应用。近年随着多项新型内镜切开技术如NOTES[4]和内镜黏膜下剥离术(ESD)的开展，内镜切除水平显著提高。2007年Pasricha等[5]应用猪模型行内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症，结果显示效果良好。2010年日本Inoue等[6]首次应用POEM治疗17例贲门失弛缓症患者，结果显示所有患者LES压力显著下降，术后5个月随访仅发现1例发生轻度食管炎，无患者再出现吞咽困难症状。说明POEM疗效确切，患者耐受性好，不良并发症少。随后多项研究[7-9]证实POEM在贲门失弛缓症治疗中具有可行性、安全性高以及疗效显著的优点。与其他治疗贲门失弛缓症的方法相比，POEM的胃食管反流和食管炎等并发症发生率相对较高，但其手术创伤小、短中期疗效显著、住院费用低、并发症少、可重复性、患者依从性好、适应证较广等，且其他方法(如球囊扩张术、EBTI、LHM等)治疗失败后再行POEM仍有较高的症状缓解率和较低的并发症率[10]。最近一项包括亚洲、欧洲、美国等多中心研究[11]表明，经验丰富的内镜医师实施POEM是安全、有效治疗贲门失弛缓症的方法；美国胃肠内镜协会的白皮书指出，POEM是一种有前途的治疗贲门失弛缓症的疗法[12]。目前我国已成为开展POEM治疗最多的国家[13-14]。

二、POEM适应证、禁忌证[10,15-16]

1. POEM适应证：诊断为贲门失弛缓症患者(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型贲门失弛缓症、少儿贲门失弛缓症、呈S形或U形的贲门失弛缓症)、弥漫性食管痉挛、胡桃钳食管、曾接受过其他治疗(如球囊扩张、EBTI、LHM等)或治疗失败的贲门失弛缓症患者。

2. POEM禁忌证：①正接受抗血小板或抗凝治疗、有严重凝血功能障碍、有严重心肺等器质性疾病无法耐受手术者；②食管黏膜下层严重纤维化者；③麻醉剂过敏者；④手术范围内有明显活动性出血、食管炎症、巨大溃疡未愈合者为POEM的相对禁忌证。

三、POEM治疗贲门失弛缓症的操作过程[10,15-16]

POEM术前通常采用Eckardt评分、胃镜和影像表现分级(Inoue分级)、食管测压分级(Chicago标准)以明确贲门失弛缓症严重程度、评估手术难度和预期效果，患者术前禁食、禁水，一般预防性静脉应用二、三代头孢菌素。POEM操作过程如下[16-17]：①麻醉和体位：患者常取仰卧位或左侧卧位，行全身麻醉和气管插管，防止误吸，保证供氧，有利于长时间手术；②黏膜下注射：注射部位通常为食管胃交界部上方10～12 cm处，注射液为0.9% NaCl溶液+靛胭脂或亚甲蓝+肾上腺素混合溶液；③切开食管黏膜层：首先于食管胃交界部上方8～10 cm、食管前壁11～2点钟处切开黏膜层，切口一般为纵行，亦可选择横行切口(可缩短手术时间，减少皮下气肿、气胸等发生率)；④创建黏膜下隧道：采用ESD技术沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下隧道直至食管胃交界部下方2～3 cm处。黏膜下隧道宽度约为食管周径的1/3，对有明显食管痉挛扩张或S形食管患者，隧道宽度可≥食管周径的1/2，以减少气体相关并发症发生率[7]；⑤固有肌层切开：肌切开长度一般为8～10 cm，尤其是食管胃交界部下方至少应超过2 cm；Ⅲ型贲门失弛缓症患者肌切开范围应有所延长，还包括狭窄环；目前多数临床中心选择单纯环肌切开而保留外层纵肌，少数采用全层肌切开术；⑥关闭隧道入口：关闭隧道入口前，先仔细检查隧道内外有无渗液和出血，吸尽渗液、及时对创面止血，在隧道入口予以多枚金属夹对缝黏膜层切口；⑦术后处理：术后禁食3 d，使用广谱抗菌药物防治感染，质子泵抑制剂(PPI)等抑酸药物保护胃黏膜，伤口疼痛时可适当使用止痛药物。术后第2天行X线检查观察有无皮下气肿、气胸等并发症；出现消化道出血或穿孔等须行紧急胃镜检查并及时处理。

四、POEM的常见并发症和术后随访

1. 术中并发症[18]：术中发生明显气腹者，可给予腹腔穿刺放气；纵隔或皮下气肿会自行消退；气胸者予胸腔闭式引流数日可缓解。对创面小的出血点随时予电凝止血；损伤较大血管、出血较多时，予止血钳或热活检钳电凝止血，或予创口表面喷洒凝血胶原蛋白止血。如发生黏膜层损伤或穿孔，POEM完成后采用金属夹夹闭，也可放置胃肠减压管。

2. 术后并发症：术后发生气腹、气胸、胸腔积液者可行腹腔穿刺、胸腔闭式引流等处理，可得到明显缓解。当术后出现少量出血(如黑便等)时，可使用抑酸药或止血药物；当出血量较多时，须行紧急胃镜探查，应用电凝、止血药物喷洒、金属钛夹等措施紧急止血，必要时输血。胃食管反流病(GERD)为POEM最常见的术后并发症，一般可通过口服PPI缓解[7,16]。其他并发症如消化道瘘，可选用食管支架置入堵塞瘘口，并行胸腔闭式引流。

3. 中长期并发症的防治：POEM术后长期并发症目前尚不明确，可能为胃轻瘫、贲门失弛缓症复发、食管胃癌变等。可定期行胃镜检查或24 h食管pH监测评估有无胃食管反流症状；随访予食管高分辨率测压测定LES静息压来判断POEM疗效。对于病程较长的中老年患者短时间内出现体重明显减轻、吞咽困难且症状明显加重时，应警惕贲门或食管癌变的可能，定期行胃镜检查和病理活检，发现可疑病灶并及时治疗。

五、POEM术后随访[10,15-16]

术后随访主要目的在于评估疗效、早期发现复发症状以及监测长期并发症。通常在POEM术后2～4周开始定期随访和评估。一般采用症状评分系统(Eckardt评分)主观评价(评分≤3分者说明手术有效，反之说明手术失败)以及胃镜、食管pH测压或实时吞钡检查等客观评估疗效，其中LES≤10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是治疗长期有效的良好预测指标。国内有研究[19-20]发现POEM有较为满意的短中期疗效和安全性，复发率较低，但长期疗效(随访超过10年)尚不明确。对于术后复发者，可再次行POEM或内镜下球囊扩张、食管放置支架、外科手术等方法。

六、POEM与其他方法治疗贲门失弛缓症的比较

1. 药物治疗：治疗贲门失弛缓症的药物包括钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、局部麻醉剂以及EBTI等。目前应用最广泛的药物治疗方法是EBTI，其适用于老年、不能耐受或有手术风险以及不愿接受内镜治疗或外科手术的患者，具有安全、费用较低、起效快、短期疗效显著的优点，但其疗效随时间延长而迅速下降。国外有文献[21]报道经EBTI治疗1个月后有效率为79%，6个月后降至53%，12个月后为41%，大部分患者需接受多次EBTI治疗或选择其他治疗方法。

2. 内镜球囊扩张术：球囊扩张术是近年最有效的非手术类治疗贲门失弛缓症的方法，适于老年、Ⅰ型或Ⅱ型贲门失弛缓症患者、外科手术或POEM的过渡阶段或其他治疗失败的患者；具有技术简单易操作、并发症较少、费用低、可重复性等优点；但有疗效逐步降低、年轻或Ⅲ型贲门失弛缓症患者疗效较差等缺点。国外一项随访研究[22]结果显示球囊扩张术治疗贲门失弛缓症的5年有效率为40%，10年为36%；且球囊扩张术疗效并未随着次数的增加而显著提高，第三次球囊扩张治疗后，5年有效缓解率为35%，10年仅为19%；对年龄40岁以上的贲门失弛缓症患者重复球囊扩张治疗的临床缓解率更明显，故年轻贲门失弛缓症患者(<40岁)单次球囊扩张治疗效果不佳时可选择POEM或LHM。赵威等[23]对POEM和球囊扩张治疗贲门失弛缓症的疗效进行比较，结果显示治疗3个月POEM的成功率显著高于球囊扩张术(96.2%对75%，P=0.02)，POEM组Eckardt评分、LES压力均显著低于球囊扩张组；亚型分析显示无论在Ⅰ型还是Ⅱ型贲门失弛缓症患者中，POEM疗效均优于球囊扩张术。由此可见，球囊扩张术的总体有效率不如POEM，且疗效随时间逐步降低，对年轻患者或Ⅲ型贲门失弛缓症患者的疗效较差。

3. 食管支架植入术：食管支架植入术适合于各种类型的贲门失弛缓症患者、呈S形或U形贲门失弛缓症以及少儿贲门失弛缓症患者。食管支架植入术具有简单、可重复性好、操作成功率高等优点；但并发症较多(如疼痛、支架移位、胃食管反流、出血等)，疗效和手术成功率随时间而逐步降低[24]。目前食管支架植入术治疗贲门失弛缓症还缺乏长期有效的循证学依据，尚需行进一步多中心研究证实。

4. 外科治疗：主要包括LHM和食管切除术。目前LHM是治疗贲门失弛缓症的最主要方法，其中LHM+Dor部分胃底折叠术是最常用的手术方式，其优点是长期疗效确切、抗胃食管反流作用较显著，胃食管反流发生率很低，适合于各类贲门失弛缓症患者特别是年轻患者[25-26]；但手术创伤较大，患者恢复慢，住院时间长，费用较高，治疗Ⅲ型贲门失弛缓症疗效较差等。Bhayani等[27]对LHM和POEM治疗贲门失弛缓症的疗效进行比较，结果显示LHM组手术时间明显超过POEM组(149 min对120 min，P<0.001)；平均住院天数显著延长(2.2 d对1.1 d，P<0.000 1)；术后6个月随访发现，29%的LHM组患者可见吞咽困难症状，而POEM组无此现象(P=0.001)。严海荣等[28]发现，与传统外科手术相比，POEM疗效无明显差异，但其创伤较小，并发症较少，手术费用、住院时间均明显少于外科手术(P<0.01)。国外一项多中心研究[29]发现，POEM治疗Ⅲ型贲门失弛缓症的临床总有效率明显优于LHM(98%对80.8%，P=0.01)，且平均手术时间明显缩短(102 min对264 min，P<0.01)，术后不良事件发生率明显降低(6%对27%，P<0.01)，切开的肌长度明显增加(16 cm对8 cm，P<0.01)。说明POEM治疗Ⅲ型贲门失弛缓症的疗效更好。

食管切除术为各类治疗贲门失弛缓症疗效均不佳、终末期贲门失弛缓症以及出现可疑食管癌前病变等情形时所采取的最终治疗手段。约2%～5%的贲门失弛缓症患者其他治疗疗效均欠佳，最终发展至终末期贲门失弛缓症[30]。食管切除术目前并不是一线治疗贲门失弛缓症的方法，其手术要求高，仅少数有条件开展的机构可完成类似手术。此外，食管切除术的死亡率(5%～10%)、各类并发症以及食管癌及其癌前病变的发病率(50%)较高，吻合口渗漏发生率为10%～20%[31]。

七、进展和展望

自2010年开展POEM起，至2015年，全世界已实施了5 000 余例POEM[32]。随着POEM在临床上的广泛开展，有学者将POEM和经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)统称为隧道内镜外科手术并加以规范化[33]。目前国内已有一些文献表明POEM短中期能明显缓解患者临床症状，降低LES压力，改善食管蠕动功能[22-23]，但由于是单中心研究成果，故尚未被国内外同行广泛接受。POEM的长期疗效仍需前瞻性、大样本、多中心、随机对照临床研究的随访结果进一步验证。但POEM仍是治疗贲门失弛缓症最有前途的方法。值得期待的是，今后数年将陆续发表大量关于POEM长期随访的研究结果(特别是POEM和LHM、球囊扩张术等的长期对比研究)，可进一步证实POEM对贲门失弛缓症的疗效。

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(2017-01-26收稿；2017-02-19修回)

Application and Prospects of Peroral Endoscopic Myotomy in Treatment of Achalasia

FENG Ye1, LI Xiaobo2.

1Department of Gastroenterology, Shanghai Electric Power Hospital, Shanghai (200050);2Division of Gastroenterology and Hepatology, Ren Ji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine; Shanghai Institute of Digestive Disease, Shanghai

LI Xiaobo, Email: lxb_1969@163.com

Achalasia is an esophageal motility disorder with impaired relaxation of lower esophageal sphincter. Its clinical manifestations are progressive dysphagia, retrosternal pain, regurgitation of undigested food, weight loss. Medication, endoscopic treatment and surgery are the main treatments of achalasia. Peroral endoscopic myotomy (POEM) is an endoscopic mini-invasive technique which has smaller surgical injury, remarkable curative effect, lower cost, and lower recurrence rate when compared with the traditional treatment of achalasia. This article reviewed the advances and prospects of POEM in treatment of achalasia.

Peroral Endoscopic Myotomy; Esophageal Achalasia; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.015

*本文通信作者，Email: lxb_1969@163.com