马 龙，王卫妮，张争春，李 涛

微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石临床效果

马 龙，王卫妮，张争春，李 涛

目的探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石的临床效果及安全性。方法选择我院2013年1月—2016年1月收治的婴幼儿上尿路结石180例，均行微创经皮肾镜钬激光碎石术，记录手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率、临床总有效率和并发症发生情况。结果本组手术均成功，手术时间60～100(68.24±20.36)min，术中出血量40～120(68.64±18.32)ml，住院时间7～15(10.20±3.64)d。术中出现明显出血6例，其中2例因出血致视野模糊终止手术，后行二期碎石治疗；4例术中予及时止血至手术结束。术后6例出现发热，经退热、抗感染等治疗后恢复正常；14例可见轻微血尿，后自行缓解。本组一期结石清除148例(82.22%)，二期结石清除22例(12.22%)，残留结石10例(5.56%)；临床总有效率97.78%(176/180)。随访3个月，所有患儿均未出现其他严重并发症。结论微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石临床效果好，安全性高。

尿路结石；婴幼儿；外科手术，微创性；碎石术，激光

上尿路结石是指肾和上输尿管结石，以疼痛和血尿为主要临床表现[1]。婴幼儿上尿路结石临床少见，因婴幼儿特殊的身体结构，当结石引发肾积水等严重并发症时，可对肾脏造成严重损害，影响患儿生活质量，故确诊婴幼儿上尿路结石并梗阻时应及时予以外科处理，避免病情进一步加重[2-3]。传统经皮穿刺肾造瘘肾镜取石术(PCNL)临床疗效尚可，但易拉伤血管，对特殊部位结石有一定局限性[4]。近年微创碎石手术逐渐应用于临床，且治疗效果好[5]。本文探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石的临床疗效及安全性，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2013年1月—2016年1月接受微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗的婴幼儿上尿路结石180例，其中男100例，女80例；年龄10个月～3岁，平均(1.86±0.46)岁；结石位于左肾60例，右肾50例，双肾40例，输尿管上段30例；结石平均直径(15.62±4.58)mm；单发性结石128例，多发性结石52例，均伴有不同程度肾积水。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合2005年世界卫生组织制定的上尿路结石诊断标准[6]；②经腹部X线平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、超声及CT等检查确诊为上尿路结石；③均有手术指征且行微创经皮肾镜钬激光碎石术；④所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①伴原发性心、肺、脑、肝等疾病者；②其他部位结石；③存在精神沟通障碍者。

1.3治疗方法[7-8]所有患儿均全身麻醉，采取膀胱截石位行患肾逆行插管(4 F输尿管导管)后改为俯卧位，垫高腹部，通过相关导管将造影剂注入肾脏使各肾盏显影，借助床旁B超锁定目标肾盏，其中98例经第11肋间或第11肋下的中盏乳头入路，82例经第12肋下的下盏乳头入路。手术通道的建立与标准微创经皮肾取石术(MPCNL)一致，且通道的扩张及工作鞘的置入均在X线动态监视下完成，以确保手术精细程度，通道大小为14 F。选用6～7.5 F的Wolf输尿管镜在显微镜监视下经工作鞘进入肾脏，用20～30 W的钬激光将结石击碎，使用液体灌注泵以维持手术视野清晰。多数碎石经通道灌洗排出，少数结石则用取石钳取出，于输尿管内留置内引流管(小儿双J管)，常规放置12 F肾造瘘管。术后1～2 d常规摄KUB，了解双J管位置及结石残留情况，而非含钙结石则行CT扫描以了解结石残留情况。术后5～7 d拔除肾造瘘管，2周后拔除双J管。所有患儿术后均行血常规、肝肾功能等检查。

1.4观察指标 记录手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率、临床总有效率和并发症发生情况。临床疗效分为治愈(临床症状消失，相关实验室指标均恢复正常，KUB检查示结石排净)、显效(临床症状较前明显好转，相关实验室指标较前恢复80%以上，KUB检查未见明显结石)、有效(临床症状较前稍好转，相关实验室指标较前恢复50%以上，KUB检查示少量结石)和无效(临床症状未见好转或进一步加重，相关实验室指标未见明显变化，KUB检查示结石较前减少不明显)[9]。临床总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

本组手术均成功，手术时间60～100(68.24±20.36)min，术中出血量40～120(68.64±18.32)ml，住院时间7～15(10.20±3.64)d。术中出现明显出血6例，其中2例因出血致视野模糊终止手术，留置肾造瘘管并压迫止血后好转，择期行二期碎石治疗；4例术中予及时止血至手术结束。术后6例出现发热，体温37.8～38.6℃，经退热、抗感染等治疗后恢复正常；14例见轻微血尿，后自行消退。本组一期结石清除148例(82.22%)，二期结石清除22例(12.22%)，残留结石10例(5.56%)；临床疗效为治愈100例(55.56%)，显效50例(27.78%)，有效26例(14.44%)，无效4例(2.22%)，临床总有效率为97.78%。随访3个月，所有患儿均未出现其他严重并发症。

3 讨论

婴幼儿尿路结石临床发病率低，上尿路结石更少见，约占泌尿系结石的2%～3%[10]。目前，尿路结石的发病原因及具体作用机制尚未完全清楚。有研究认为，尿路结石多继发于机体代谢紊乱、尿路解剖结构畸形及尿路感染等疾病[11-12]，一旦明确诊断，需及时治疗，以防病情进一步恶化，出现继发性肾盂肾炎、肾脓肿，严重影响患儿生活质量，且对婴幼儿身体发育造成一定伤害，甚至危及生命[13-14]。临床治疗婴幼儿上尿路结石常用方法有开放手术、体外冲击波碎石(ESWL)[15]、PCNL及药物治疗等[16]。有研究提出开放手术创伤较大，可加大其他组织损伤，术后并发症发生率高[17]。随着医学技术的不断发展与创新，ESWL和PCNL临床较少应用，微创手术逐渐被人们所认识[18]。微创经皮肾镜钬激光碎石术是近年临床较常用的一种治疗尿路结石的微创手术方式[19-21]。国外研究表明，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石具有较高的结石清除率[22]，临床效果已被相关研究证实[23]。

微创经皮肾镜钬激光碎石术是在PCNL的基础上利用钬激光击碎结石，使其排出体外，具有创伤小、术后恢复较快、结石清除率高及并发症低等特点[24]。本组结石清除率为94.44%(170/180)，平均手术时间(68.24±20.36)min，术中平均出血量(68.64±18.32)ml，平均住院时间(10.20±3.64)d，未出现严重并发症，临床总有效率为97.78%，与张雪辉[25]研究基本一致。钬激光具有可吸收、穿透性弱等特点，对周边组织起到保护作用，从而减少出血量，降低创伤和并发症发生率。

有学者提出，ESWL的冲击波和X线可对婴幼儿的卵巢生殖细胞或睾丸造成一定损伤，且对于较大结石，特别是鹿角形结石，ESWL的临床效果欠佳，易造成输尿管石街，同时冲击波可对肾脏及周围器官造成损伤，引起相关并发症[26-27]。PCNL手术创伤较大，术中或术后患儿可能出现腹痛、发热及血尿等症状，降低了治疗耐受性，加大了家长焦虑和抑郁程度，影响治疗效果。因此，在予微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石时应注意以下几点：①严格排除禁忌证；②因婴幼儿肾脏集合系统较小，应在X线引导下完成手术，避免造成其他系统损伤；③术中尽可能将结石碎成粉末状或较小颗粒状，便于取出，避免取出过程中损伤周围软组织；④可将灌注液体进行适当加温，以避免其对患儿体温造成影响。

综上，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石具有良好的临床效果，并发症低，可作为婴幼儿上尿路结石的首选治疗方法。

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Clinical Efficacy of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium in Treatment of Infants with Upper Urinary Calculi

MA Long, WANG Wei-ni, ZHANG Zheng-chun, LI Tao

(Department of Urinary Surgery, the First Hospital of Xi'an, Xi'an 710002, China)

ObjectiveTo investigate clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium in treatment of infants with upper urinary calculi.MethodsA total of 180 infants and young children with upper urinary calculi admitted during January 2013 and January 2016 underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium, and operative time, intraoperative bleeding volume, length of stay, calculi removal rate, the total effective rate and incidence rate of complications were recorded.ResultsAll patients underwent surgeries successfully, and the operative time was 60-100 (68.24±20.36) min; intraoperative bleeding volume was 40-120 (68.64±18.32)ml; length of stay was 7-15 (10.20±3.64) d. There were 6 patients with obvious bleeding, in which 2 patients had blurry visual fields induced by bleeding, and the surgery was stopped, and then the 2 patients underwent second lithotrity; other 4 patients were given hemostasis in time during surgery to the end of the surgery. After surgery, 6 patients had fever, and they returned to normal after treatments such as antipyretic and anti infection; 14 patients had slight hematuria, and the symptom was relieved later. The number of first stage calculi removal was 148 cases (82.22%), and the number of second stage calculi removal was 22 cases (12.22%), and residual stone was found in 10 cases (5.56%). The total effective rate was 97.78% (176/180). With 3 months of follow-up, no serious complications was found in all patients.ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium in treatment of infants with upper urinary calculi can achieve good effect and safety.

Urinary calculi; Infant; Surgical procedures, minimally invasive; Lithotripsy, laser

R691.4

A

1002-3429(2017)09-0051-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.020

2017-05-11 修回时间：2017-06-22)

陕西省科技厅科技攻关项目(2013SF-09)

710002 西安，西安市第一医院泌尿外科

王卫妮，电话：13259989293；E-mail：974522270@qq.com