宋润旭 周颖 第伍丹琲 万毅新

中央气道良性狭窄介入治疗进展概况

宋润旭 周颖 第伍丹琲 万毅新

中央气道是指气管、左、右主支气管及右肺中间干的统称。国外报道良性中央气道狭窄最常见的原因有长期气管插管、气管切开术后、异物、良性气管内肿瘤、气管支气管软化症等。其他诸如系统性及感染性疾病较少见。国内文献报道，最常见的为支气管内膜结核、其次为气管插管、气管切开术后。近年来，一方面结核病的发病率居高不下，另一方面随着各种危重症患者抢救及呼吸支持技术的普遍应用，长期气管插管或气管切开术后的患者逐渐增多，因此良性气道狭窄发病率有增多趋势，而气管镜下介入技术的出现及改进，已成为处理良性气道狭窄的主要治疗方法。本文目的在于介绍常见中央气道良性狭窄的介入治疗方法。

一、 临床表现及诊断办法

不同程度的咳嗽、气短及胸部听诊哮鸣音为主要症状，这不仅取决于原发病而且与病灶部位、狭窄程度及进展情况相关，此类病人的一般情况对疾病进展及预后亦起重要作用。多达54%的气管狭窄病人在症状出现之前表现为呼吸窘迫[1]，可能与管腔直径进行性减小相关。

最常见的诊断方法有肺功能、计算机断层扫描(CT)和气管镜检查。肺功能检查在术前及术后随访都有指导意义，流量-容积曲线可用于患者疾病演变及进行术前评价，可一定程度上反映病灶的部位及狭窄的程度，而曲线的异常改变只有在气道狭窄直径小于10mm才可体现，通常上呼吸道狭窄表现为吸气环扁平，下呼吸道狭窄表现为呼气环扁平，固定狭窄同时表现。动态CT扫描作为一种有效的且无创的检查用于对气管支气管软化症的检查优势明显[2]。

病灶的直接视图可通过软、硬气管镜获得，且可评估病变部位狭窄程度、病灶的形状及距声带和隆凸的长度[3-4]，气管镜检查开展至此，已经积累了丰富的临床经验，禁忌症日趋缩小，或属于相对禁忌，但一些情况需要格外引起临床医师注意，因为其并发症风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊再决定是否进行检查，例如：① 活动性大咯血。应在建立人工气道后进行，生命体征平稳下，以降低窒息发生的风险；② 严重的高血压及心律失常、新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史；③ 严重的心、肺功能障或全身情况极度衰竭；④ 不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压、严重的上腔静脉阻塞综合征。因支气管镜检查导致喉头水肿和严重的出血；⑤ 疑有主动脉瘤；⑥ 多发性肺大疱；⑦ 精神病史，不能配合检查者及对麻醉药物过敏亦是禁忌。此外临床上当治疗效果不佳，需要考虑测定食道PH以排除胃食管反流疾病(GRED)引起的特发性气道狭窄[5]。

二、 各种不同类型狭窄的处理

1.结核性狭窄

国外研究表明，活动性肺结核中10%-40%表现为支气管内膜结核，其中60%-95%累及大气道，长见于早期诊断及治疗的延误[6]。支气管结核根据支气管镜所见分为5 型2 类，Ⅰ型:炎症浸润型，Ⅱ型: 溃疡坏死型，Ⅲ型: 肉芽增殖型，Ⅳ型: 瘢痕狭窄型，Ⅴ型: 管壁软化型，2类即活动性支气管结核( 包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型) 和非活动性支气管结核( 包括Ⅳ型和Ⅴ型) 。溃疡坏死型和肉芽增殖型支气管结核为支气管结核的急性进展期，也是可逆期，这一时期病变严重会导致支气管闭塞甚至塌陷。气管镜介入治疗主要包括热消融及序贯球囊扩张术，但应根据病变特点选择不同的方案。球囊扩张术禁忌症与普通气管镜检查的禁忌症类似，经过多年临床经验积累作为一种比较安全的手术方法, 目前尚未见球囊扩张导致死亡的相关报道, 但在操作过程中可因神经反射引起心跳骤停。对于表现为气管软化，多采用支架植入术，可长期放置或者终身携带，期间定期复查了解局部情况，必要时可去除；对于瘢痕狭窄，一般需数次球囊扩张术，后可依患者耐受情况选择放置可回收支架或者球囊导管扩张联合冷冻治疗，如气道狭窄严重，可先选用热消融治疗将管腔扩大，再结合球囊导管扩张或冷冻治疗[7]，国内崔嘉等人对溃疡坏死型及肉芽增殖型初治气管支气管结核患者67 例进行研究，发现内科化疗方法联合经支气管镜介入治疗溃疡坏死型及肉芽增殖型支气管结核优于单纯内科抗结核治疗，而冷冻联合球囊扩张术缓解支气管狭窄优于单纯冷冻治疗，提示临床工作中冷冻治疗因其独特的诱导凋亡免疫效应优势值得推广[8]，冷冻治疗目前尚无与普通气管镜检查的明确禁忌症报道，但是需要反复冻融, 治疗需要的时间较长缺点亦明显；肉芽组织增生所致的狭窄，可拟用如激光、高频电刀处理肉芽及瘢痕组织，再应用冷冻在创面及基底处进行处理。此外同时行全身抗结核治疗是必要的[9]。

2.气管插管及气管造口术、创伤后狭窄

国外统计显示造成气管插管后狭窄(PITS)和气管造口术术后狭窄(PTTS)的概率分别约为10%、22%，但只有1%至2%需要治疗。网状狭窄为PITS常见类型，主要是由于局部血流受外压所致的缺血所致，这种缺血所致的网状狭窄一般开始于插管后一小时内，形成于3-6周间的网状纤维修复。而PTTS多形成于气管前壁造口处肉芽组织的过度增生，包括A字型、肉芽组织型、圆环型或混合型等多种表现形式[10]。

对于PITS、PTTS当前最主要的介入治疗办法包括气管内支架置入术、球囊扩张术、激光消融(CO2、Nd：YAG等)等。因为PITS、PTTS的发病机制不同，相应的介入治疗方法也不尽相同。 Zias认为PITS最佳治疗办法是在球囊扩张基础上辅以激光消融，然而对于PTTS他反对激光消融对肉芽组织过多的清除[11]。气管镜激光治疗比较安全, 总的并发症发生率在2%-5%之间, 致死性的并发症的发生率大约为0.5%-1%,需要指出的是激光治疗禁忌症与常规纤支镜检查禁忌症类似, 但以下情况:① 气道外病变;② 病变侵入大血管周围(如肺动脉)或食管、纵隔, 伴有瘘管形成的可能;③ 择期手术的患者;④ 预计生存期较短者需临床医师慎重综合考虑后再行治疗[12]。而对于复杂或者复发型狭窄，手术治疗仍然作为一种重要治疗手段，可通过对狭窄段的切除及头尾缝合处理。但是术后并发症发生达14%，如再狭窄、缝合部位的肉芽组织增生、感染、出血及皮下气肿等[13]。而对于复杂狭窄的患者，考虑手术风险大或手术失败后，硅酮支架置入术多推荐[14]。

球囊扩张术中，应注意在良好的可视操作下，散状发力以免造成对气道黏膜的进一步损伤。激光消融多用于直径小的狭窄病变，但前提必须存在稳定的软骨组织支持，其去管率、手术时间、住院时间优势明显。对于网状狭窄，可用激光做放射状切开或者使用电凝刀在3,9,12点处方向切开，然后再使用球囊扩张术。对于球囊扩张术无效或者不能耐受开放手术的患者可推荐支架置入术，需明确的是支架置入后应易于取出，其禁忌症与普通气管检查类似，当前因易于取出、可自行扩张的硅酮支架普受关注，但其缺点亦明显，例如分泌物或感染引起的支架阻塞或者异物反应，所以定期复查十分重要。在无外源性压迫、缺少软骨环支持的狭窄中，声门下区或近端气管处的支架置入术尤为困难，可考虑经皮外源性固定提高成功率，但包括皮肤感染等并发症应尤为注意[15]，同时再次狭窄或者支架移位造成的梗阻等远期并发症应考虑再次行介入术。

由气管插管所致的声门下狭窄是指声带与环状软骨之间的区域，该处为喉部最为狭窄且唯一一处有完整软骨环环绕的部位。此类狭窄应根据病人情况而制定，对于非中央型且有充分软骨支持、质软、长度在1cm左右、符合(Cotton-Meyer)狭窄分级I级和Ⅱ级患者可优先考虑激光处理。对于大于1cm、质硬、符合(Cotton-Meyer)狭窄分级Ⅲ级和IV级患者大多情况下需行开放外科重建术[16-17]。此外，长效糖皮质激素具有抑制病理性瘢痕及肉芽组织生长的机制，难治性气管支气管狭窄患者在常规气道介入治疗(球囊扩张、激光、高频电刀、氩气刀等)的基础上结合局部注射曲安奈德，短期效果明显，值得临床推荐[9]。

3.气管支气管软化症(TBM)狭窄

国外研究显示在TBM患者中，正常的软骨与周围软组织比例从5 ∶1减至2 ∶1，同时伴有大量肌成弹性纤维的减少和萎缩，病因尚不明确。TBM所致狭窄常常表现为咳嗽、喘息、气短及反复感染等，临床上需注意与慢阻肺、哮喘等鉴别。动态CT及动态支气管镜检查常用于TBM气管狭窄的诊断[18]。对于此类患者，临床上多采用硅酮支架置入术，同时处理并发症，当气短、喘息症状明显改善时，可去除支架并进一步行外科气管重建术[19]。

最近无创通气作为一种新的治疗手段应用于TBM狭窄，但仅限于TBM插管后有呼衰指征的患者中。鉴于此，Murgu的研究中在持续正压通气(CPAP)下行诊断性气管镜检查，观察病人是否在气道正压通气下耐受且症状改善。如果病情稳定，可建议白天间歇性鼻压通气而夜间持续正压通气，这可以稳定病人气道为其他支架置入或者外科手术治疗提供时间准备。CPAP可能为治疗中重度TBM患者避免气管切开或者长期气管插管提供一种可能[20-21]。

4. 血管炎(Wegener肉芽肿)、淀粉样变所致狭窄

血管炎(Wegener肉芽肿)多发于30岁以下的女性，病理以血管壁炎症为主，属自身免疫性疾病，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。声门下狭窄是常见的气管镜镜下表现，且自身抗体C-ANCAs阳性。介入治疗包括局部药物(糖皮质激素)治疗、球囊扩张和热消融。对支架置入或者气管切开术应避免，因其再狭窄等并发症众多[22]。国外有报道称，对15例WG患者合并声门下气道狭窄患者行球囊扩张术基础上局部使用长效糖皮质激素(60-80mg 醋酸甲泼尼龙)，观察2-6个月，有12例患者疗效明显[23]。

淀粉样变所致的狭窄大多发生于声门下，但同时涉及肺间质和支气管树是极少的[24]。气管镜下表现为病灶管壁增厚和不规则的钙化灶等，确诊依赖于病检的刚果红染色，在偏振光下呈苹果绿色。病人会表现为气道阻塞症状或者咯血，介入治疗主要包括激光消融。对于弥漫性病变患者，Kurrus报道称在病人10次局灶内放疗，每次20Gy后，气管内淀粉样沉积减少[25]。

5.其他狭窄

其他少见的气道良性狭窄，诸如骨化性器官支气管病、复发性多软骨炎、气管支气管软化症、特发性狭窄、矽肺等，原则上应根据每种狭窄病变的机制，同时注意具体方法可行性及可能出现的近、远期并发症，综合评估后选择适合病变的最佳方法。

总之，中央气道的良性狭窄往往需要气管镜下介入治疗，术前需明确狭窄的病因、引起狭窄的病理生理机制，熟悉常见疾病的镜下特点并掌握各种介入方法的作用机制、特点及适用范围，以及具体介入技术的可行性及熟悉程度，而且最后治疗方案需要临床呼吸科、耳鼻喉科、介入放射科及麻醉科等科室综合评估后制定。介入治疗的目的不仪是缓解症状等近期疗效时，更要注意良性病变的远期效果及并发症。虽然目前气管镜下腔内介入治方法较多，单一办法尚不能完全解决问题，临床上常需多种方法联合使用。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.041

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2016-09-13]