黄法初

（宜兴市第二人民医院，江苏 无锡 214221）

重型颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的严重颅脑组织损伤，属临床常见急危重症，具有发病急、病情凶险、进展迅速的特点，致残致死率高。气管切开术解除呼吸困难的一种常见手术，可有效保持呼吸通畅，改善缺氧，是临床救治重型颅脑损伤的重要手段，尤其适用于老年呼吸功能差的患者，对挽救患者生命具有重要意义[1]。我院近年予以老年重型颅脑损伤患者早期气管切开术取得理想治疗效果，本文现对此进行分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院50例老年重型颅脑损伤患者为研究对象，依据通气方法不同将入选病例分为实验组和对照组两组。实验组（25例）：男12例，女13例；年龄60～90岁，平均（74.1±5.2）岁；损伤至入院时间0.5～1.9 h，平均（1.1±0.3）h；入院急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）17～28分，平均（24.2±2.0）分；入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）4～8分，平均（6.5±0.7）分；闭合性损伤22例，开放性损伤3例；合并慢性疾病14例。对照组（25例）：男13例，女12例；年龄61～88岁，平均（73.8±5.5）岁；损伤至入院时间0.5～1.8 h，平均（1.0±0.4）h；入院APACHE Ⅱ评分17～26分，平均（23.7±1.6）分；入院GCS评分4～8分，平均（6.6±0.5）分；闭合性损伤23例，开放性损伤2例；合并慢性疾病15例。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①明确头部外伤史，伴生命体征改变、意识障碍、瞳孔散大、阳性系统体征等，影像学检查确诊颅脑损伤；②入院GCS≤8分，患者持续昏迷6 h以上或清醒后再次昏迷，符合重型颅脑损伤诊断标准；③签署知情同意书；④伦理委员会批准同意。

1.3 排除标准

①合并其他部位严重多发伤；②入院时濒死或死亡，GCS≤3分；③合并严重原发疾病；④颈髓损伤；⑤合并感染或感染倾向。

1.4 方法

（1）实验组（早期气管切开术）：本组患者均于颅脑损伤后24 h内行气管切开术。患者常规术前准备，取仰卧位，头部正中固定，肩下垫枕，头后仰，颈部过伸，使气管接近皮肤，方便暴露。术区常规消毒铺巾，局部麻醉（已无知觉者可不予麻醉），颈前正中线自甲状软骨下缘至胸骨上窝处作直切口，切开皮肤及皮下组织。分离气管前组织，充分暴露气管，于2～4气管环处切开气管，注意刀尖勿插入过深，防止损伤气管后壁和食管。撑开气管切口，插入合适规格的气管套管，退出管芯，放入内管。术后洗净呼吸道分泌物，确认无出血后，常规创口处理，连接呼吸机。

（2）对照组（早期气管插管术）：本组患者气管插管时间同实验组。插管前，取出患者活动义齿，做好牙龈保护。插管时，患者仰卧位，肩部垫枕，头后仰，颈部过伸，使口腔、咽喉和气管接近一条直线，保持头颈部稳定。置入喉镜，观察上呼吸道和声门解剖标志物，插入合适规格的导管，调节好深度，期间注意监测患者生命体征。确认导管插入气管后，常规固定，取出喉镜，连接呼吸机。

（3）机械通气期间，两组患者均积极进行脱水降颅压、营养神经、预防感染、预防脑血管痉挛、营养支持等治疗，同时加强基础护理和人工气道护理，常规气道湿化。

1.5 观察指标

观察和对比两组患者的疗效及并发症。其中重残是以格拉斯哥预后量表（GOS）评价1-3分为准（GOS评分标准[2]：5分预后良好，4分轻度残疾，3分重度残疾，2分植物生存，1分死亡。），计算其死亡率；观察和对比两组患者的痰痂发生率、应用呼吸机时间和住院时间；气管切开或插管后48 h内，每12 h监测并记录一次血氧饱和度（SpO2），观察和对比两组患者的SpO2水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组患者的重残死亡率与对照组相比较，无统计学差异（P＞0.05）；其痰痂发生率、应用呼吸机时间、住院时间、SpO2等方面与对照组相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的疗效及并发症情况（n=25）

3 讨 论

重型颅脑损伤患者病情危重，患者随时有呼吸骤停的风险，且随着病程的延长，患者舌后坠明显，咳嗽反射能力差，呼吸道梗阻加重，感染风险增加，因此，早期建立人工通气十分必要[3]。

气管插管和气管切开是临床常用通气方法，其应用均可有效解除患者通气困难症状，对保持患者呼吸通畅、维持患者正常生命体征具有重要意义。本次临床研究中，两组患者分别行气管插管和气管切开，患者重残死亡率无明显差异，表明两种方法治疗重型颅脑损伤的疗效相当，与成毅报道结论一致[4]。但是，气管插管的管径狭而长，内径较窄，约为7.5～8 mm，不仅单位时间输氧量少，且咳痰、吸痰不容易，不方便清洗，导管末端易积聚形成痰痂。而气管切开术后可选用内径10～11 mm的导管置管，不仅单位时间输氧量大，而且咳痰、吸痰途径短，操作方便，套管可每日取出进行清洗消毒，故有利于减少感染、痰痂等人工通气相关并发症[5]。本研究中，实验组痰痂发生率低于对照组，与丁绪元报道结论相近[6]。

另外，临床研究证实，颅脑损伤后早期阶段患者低血氧症会明显增加患者病死率，同时SpO2不足可造成脑组织缺氧和二氧化碳积蓄，会加重脑水肿，引起颅内压升高，导致病情恶化[7]。本研究中，实验组SpO2明显高于对照组，表明早期气管切开能更好的改善患者缺氧状态，对促进患者早期康复、改善预后具有积极作用。本研究中，实验组应用呼吸机时间和住院时间均短于对照组，与陈凯芬报道基本相符[8]。但两者致残程度未见明显差异，考虑与纳入病例较少及患者个体差异有关。

综上所述，早期气管切开术治疗老年重型颅脑损伤在解除呼吸梗阻、改善通气方面比气管插管更有优越性，有助于缩短治疗时间、减少并发症，对改善患者预后具有积极作用，值得推广使用。

[1]汪 军,陈 玮,丰青龙,等.经皮螺旋扩张气管切开术在重型颅脑损伤中的应用体会[J].中国急救医学,2012,32(10):955-956.

[2]李 军,尧国胜,谢素青,等.早期经皮扩张气管切开对重型颅脑损伤患者预后的影响[J].中国急救医学,2012,32(8):762-763.

[3]林国柱.探讨早期气管切开术对防治重型颅脑损伤术后并发肺部感染的作用[J].中国继续医学教育,2015,7(2):36-37.

[4]成 毅,冯永健,王向宇,等.早期气管切开对严重颅脑损伤病人合并肺部感染的疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2017,22(10):461-463.

[5]罗正文.经皮旋转扩张气管切开术在高血压脑出血及重型颅脑损伤患者治疗中的应用[J].中国基层医药,2015,20(23):3663,3664.

[6]丁绪元,杨少峰,邓 华,等.经皮扩张与常规气管切开术在重型颅脑损伤昏迷病人中的应用比较[J].海南医学院学报,2015,13(4):379-380,386.

[7]陈卫国,李志强,陈新军,等.经皮气管切开术在重型颅脑损伤中的应用[J].中国综合临床,2013,19(6):522-523.

[8]陈凯芬,李琳青.经皮气管切开术在颅脑损伤病人中的应用及护理[J].医药前沿,2016,6(30):240-241.