张忠胜，刘肖，余炳坚

以精神行为异常为首发表现的脊髓亚急性联合变性1例

张忠胜，刘肖，余炳坚

精神症状；脊髓亚急性联合变性；病例报告

1 临床资料

患者，男，34岁，普通市民。因“心情差1月，精神、行为异常8 d”于2015年6月19日收入广州医科大学附属第六医院精神科。患者于2015年5月中旬无明显诱因出现精神差，闷闷不乐，觉得自己没本事，6月7日左右出现表情呆滞，行为怪异，说话用唱歌形式表达，多疑，并曾有自残行为。6月13日出现双下肢乏力，搀扶下尚能行走。患者发病至入院前期间亦曾有过心情转好，精力充沛体验。入精神科时诊断为“双相障碍”，精神科予口服齐拉西酮抗精神症状，奥沙西泮镇静、抗焦虑，丙戊酸钠稳定心境治疗。经上述药物治疗后患者多疑、情绪低落逐渐好转，但双下肢乏力加重，外人搀扶下亦不能行走，药物治疗半月左右出现大小便失禁，精神科医师建议其转入神经内科治疗，患者拒绝，并于2015年7月11日由精神科出院，出院后规律服用奥氮平（5 mg/12 h）、奥沙西泮15 mg（1次/晚）、丙戊酸钠（0.4 g/12 h）等药物，出院后因仍间有情绪波动、惊慌、害怕等表现，且双下肢乏力仍进行性加重，于2015年8月7日收入我院神经内科。患者既往无胃肠道疾病史，无精神疾病史，无嗜酒史，无输血及血液制品使用史，无不良性接触史。个人史及家族史均无特殊。

入院时体格检查：体温36.3℃，呼吸20次/分，脉搏 93次/分，血压 103/44 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），发育正常，营养中等。贫血貌，心肺腹查体未见明显异常，双足背轻度凹陷性水肿。神经系统检查：神志清楚，构音清，对答部分切题，记忆力、定向力、计算力下降。查体时未见脑神经受损体征，双上肢肌力5级、肌张力正常，双下肢肌力3级、肌张力增高，双侧指鼻试验稳准，跟-膝-胫试验及Romberg征检查不能配合。T4平面以下肢体深感觉减退，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：2015年8月8日血常规检查：红细胞计数2.05×1012/L，血红蛋白86 g/L，红细胞压积0.26，红细胞平均体积126.20 fL，红细胞平均血红蛋白含量41.80 pg，红细胞平均血红蛋白浓度331 g/L；血清同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）86.80 μmol/L；肝酶、蛋白、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、肌酶、大小便常规均无明显异常；甲状腺T3、T4、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）均正常，可排除桥本脑病。梅毒2项、人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙肝5项均为阴性。叶酸17.14 nmol/L（正常4.5～34.0 nmol/L），血清维生素B1281.29 pmol/L（正常133.02～675.45 pmol/ L）。韦氏智力测试：智商（IQ）总分为78分，属于临界正常等级智商。心理测试：中度焦虑、中度抑郁、近期无重大生活事件刺激，有社会功能缺陷；意志缺乏、兴趣缺乏、社交缺乏；幻觉、妄想。2015年8月10日脑电图检测未见无明显异常；体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEP）、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）、脑干听觉诱发电位（brain stem auditory evoked potential，BVEP）均未见明显异常；肌电图结果显示：多发周围神经病变，以脱髓鞘病变为主；右侧正中神经、左侧尺神经、左右胫神经F波出现率下降或消失，提示近端神经根病变。2015年8月11日头部+颈椎MRI显示：头部MRI平扫未见明显异常；颈椎MRI矢状位C1～T3椎体水平脊髓后部广泛异常信号影，呈长T1、长T2信号，主要位于脊髓背侧，横断面T2WI显示病灶位于脊髓后索和侧索，双侧对称（图1）。临床诊断为脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）。

图1 2015年8月11日患者头部及颈椎MRI检查

治疗过程：患者2015年8月7日收入神经科后给予补充叶酸（口服，10 mg，3次/d）、B族维生素（静脉注射甲钴胺1 mg，2次/d；口服三维B片1片，3次/d），抗精神症状（口服奥氮平5 mg，1次/d）、康复治疗（双下肢低频脉冲电治疗等）。治疗2周后患者双下肢肌力有改善，恢复至3+级，精神症状逐渐好转；治疗3周后精神完全正常，大小便正常，双下肢肌力恢复至4级，可自行缓慢行走，四肢肌张力正常，T4以下深感觉减退症状较前好转，下肢腱反射活跃，双侧病理反射阳性。于2015年9月2日出院，出院时复查血常规：红细胞计数3.77×1012/L，血红蛋白121 g/ L，红细胞压积0.398，红细胞平均体积105.7 fL，红细胞平均血红蛋白含量32.1 pg，红细胞平均血红蛋白浓度304 g/L；复查血清HCY 5.3 μmol/L，血清维生素B12368.71 pmol/L。双下肢深感觉仍减退，下肢腱反射稍活跃，予继续口服甲钴胺胶囊（0.5 mg，3次/d）、三维B片（1片，3次/d）治疗。

2 讨论

SCD是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，临床表现为双下肢痉挛性瘫痪、深感觉减退、感觉性共济失调和周围神经损害等。以精神症状为首发表现的SCD少见报道。

本例患者为青年男性，亚急性起病。以精神及行为异常表现为首发症状，初诊为“双相障碍”，但其逐渐出现双下肢乏力、感觉异常及大小便失禁，单凭“双相障碍”无法解释，体格检查双下肢痉挛性瘫痪，肌力3级。T4以下深感觉障碍明显。血清维生素B12水平低，血常规结果显示巨细胞性贫血，MRI检查可见C1～T3椎体水平脊髓后索、侧索高信号。肌电图显示周围神经脱髓鞘损害。以上均提示患者为典型的SCD。经补充大剂量维生素B12后患者病情逐渐好转亦支持诊断。

SCD是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍，引起的神经系统变性疾病。多在中年发病，呈亚急性或慢性起病，其病变主要累及脊髓后索、侧索和周围神经，严重时大脑白质及视神经也可受累[1]。临床以双下肢深感觉障碍、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪和周围神经损害并常伴有贫血等为特征。血常规和血清维生素B12水平测定是诊断SCD最有价值的实验室指标之一[2]。因维生素B12参与血红蛋白的合成，故SCD患者血常规多提示巨幼细胞性贫血。维生素B12是DNA和RNA合成必需的辅酶，也是维持神经髓鞘结构所必需的辅酶，若维生素B12缺乏将造成髓鞘脱失及轴突变性。正常人维生素B12需求量为1～2 μg/d，摄入体内的维生素B12首先与胃底壁细胞分泌的内因子形成复合物，而后在回肠吸收。因此，有胃大部切除术、萎缩性胃炎及小肠病变者可因内因子缺乏或维生素B12吸收障碍而导致体内维生素B12含量减少。SCD常累及脊髓颈段及胸段，且常损害脊髓后索和侧索。周围神经受累则可表现为髓鞘脱失和轴突变性。SCD患者常伴有血清维生素B12降低，但维生素B12水平正常不能排除SCD[3]。本患者既往无胃肠道疾病及手术史，其维生素B12缺乏原因尚未明确，因我院尚不具备检测内因子抗体条件，患者是否存在内因子抵抗尚属未知，今后将争取完善内因子抗体检测以期为临床提供参考。维生素B12是神经髓鞘合成所必需的辅酶，长期缺乏可使髓鞘合成障碍，不仅累及周围神经，当大脑白质受累时可出现精神症状。维生素B12缺乏被认为与精神障碍相关[4-6]，有报道维生素B12缺乏可导致白质脑病，可能是白质脑病的一个少见的、可纠正的病因[7]，本例患者的精神症状即可能与维生素B12缺乏有关。

MRI是目前可直接显示SCD脊髓病变的影像学检查[8]，其影像学特点如下：病灶多位于脊髓颈段和胸段，且多位于后索，部分患者可同时累及侧索。病灶呈长T1、长T2信号改变，双侧对称受累，有或无强化。本例患者颈椎、胸椎MRI所见C1～T3椎体水平脊髓后部受累，横断面T2WI及FLAIR成像呈高信号影，与文献报道一致[9-11]。MRI检查脊髓髓内所见长T2信号为脊髓脱髓鞘后水分增加所致，经治疗后病灶可缩小或消失。

神经电生理检查对SCD的诊断、定位及治疗后的疗效观察也有一定价值，尤其是体感诱发电位和周围神经传导速度（Nerve conduction velocity，NCV）。SEP是反应脊髓后索损害较为敏感的电生理检查方法，尤其对于临床症状不典型且伴有脊髓病变的患者。此外，SCD患者周围神经传导速度检查可提示传导速度减慢，提示周围神经髓鞘受累。

综上所述，典型的下肢痉挛性瘫痪，深感觉减退，周围血象显示巨幼细胞性贫血，肌电图提示周围神经髓鞘受累，结合MRI检查显示脊髓后部病变高度号影提示为SCD。SCD以精神行为异常为首发症状临床较为少见，本文为临床提供参考。

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（本文编辑：王晶）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.030

广州医科大学附属第六医院神经内科广东 清远 511500

2016-04-09

张忠胜2190627878@qq. com