◆王喜红

烟台市医养结合养老服务发展探讨

◆王喜红

作为民政部第一批医养结合养老服务试点城市，烟台市探索了四种有效模式，工作有一定成效，但仍存在较多问题及制约因素，建议针对现实问题，坚持创新推动，重点解决好困扰医养结合养老服务推进中的人才紧缺问题、医保政策问题以及高龄、失能、失智老人照护不足问题。

医养结合；养老服务；老年照护；对策

医养结合是一种新型养老服务模式，其突出特点是为老年人提供养老服务的同时，还能为他们提供各种慢性病治疗、康复治疗以及其他的健康咨询、心理慰藉等医疗服务。积极推进医养结合服务模式对于提高老年人幸福和健康指数、提高养老机构入住率和床位使用率、盘活全市中小医疗卫生资源具有重要意义。

2016年6月烟台被国家民政部确定为第一批国家级医养结合试点城市。医养结合在烟台发展势头良好，实践中涌现出一些好的经验和典型，但也暴露出不少问题。为更好推动试点，拟围绕烟台市医养结合发展有关问题进行初步探讨。

一、烟台市推进医养结合重点及主要模式

烟台市推进医养结合养老服务有两种类型：一般意义的医养结合和医养一体化服务。一般意义的医养结合，包括养老机构内设医疗室、诊疗所，包括养老机构与周边医院签订转诊协议、开通绿色就诊通道以及目前社区正在推行的家庭医生签约服务等。医养一体化服务则指养老+医疗服务之间的无缝对接。一般以老人入住机构为前提，机构本身既提供养老服务，也提供24小时慢性病治疗、康复护理及其他完善正规医疗服务等。从实际情况看，后一种服务类型更契合居民的意愿及需求，是老百姓亟需的医养结合模式，也是烟台市重点推进的医养结合服务重点。烟台市医养结合推进模式有四种：

（一）捆绑服务式。即养老机构与民营医院之间，通过签订合作协议，实行医养联姻的一体化模式。招远市福利中心与招远金都康复医院的合作、莱州市桃源山庄老年公寓与莱州旅行医院的合作、莱山区福利中心与烟台凤凰山医院的合作等属于这种模式。

（二）引进嫁接式。社会资本主动引进知名医疗机构来合作建设养老服务项目的模式。典型的如南山养生谷养老项目和福山乐天介乎介助中心项目。前者由龙口南山集团引进山东大学齐鲁医院建设而成，后者由福山乐天养老服务有限公司引进省立医院合作建设而成。

（三）转型改造式。主要有两种类型。一种是部分医疗机构利用闲置床位，转型开设老年护理床位，发展养护型和医护型养老机构。典型的如芝罘区凤凰台医院，依托原有医疗资源设立老年日间照料中心，开设老年医疗服务专区、慢性病康复治疗；烟台肺科医院利用精神科优质医疗资源，针对失智老人开设专业医护病床。一种是个别有条件的养老机构内设老年病医院。典型的如芝罘区的烟台广济老年颐养中心，该中心成立于2013年9月，建筑面积2800平方米，养老床位140张。在芝罘区民政局帮助下，2014年7月设计建成老年病医院，为需要治疗的老人提供24小时医疗诊治服务。

（四）康复医院式。由政府鼓励和支持社会资本注册成立的医养结合体。这类机构从成立之初就将功能定位在养老+医疗式的服务上，把服务对象定位成主要面向具有康复、护理需求的老年人。烟台（莱山）圣莱恩康复医院、芝罘岛老年颐养中心、烟台益健老年人颐养中心等都属于种类型的机构。

上述推进模式具有共同的特点：主要依托已有医疗卫生机构，转型、嫁接或引进，而不是采用养老机构新建医院模式。从参与医疗机构特点看，有较多闲置医疗资源的基层公立医疗和一些民营医院参与积极性高，是医养结合服务中“医疗服务”的参与主体。从成本收益分析角度看，利用已有或现有医疗资源开展医养结合养老服务，不失为推进医养结合的一条捷径。这种推进模式具有成本相对低廉、推进相对容易的特点，具有可复制性、可推广价值。

二、烟台市医养结合推进工作中存在的主要问题与障碍

（一）供需存在较大缺口。从需求看，失能或半失能老人、失智老人是医养一体化服务的刚性需求群体，这一群体在烟台市数量庞大。据其市老龄委提供的数据，全市60岁及以上老年人口153.5万，其中失能或半失能老人约为19.96万，80岁以上老年人口20.57万。而截至2015年底，烟台市已建成并投入运营的医养一体化服务机构有6家，护理型床位仅5000张。全市养老机构护理型床位占比仅15%，离烟台市确立的2020年护理型床位达到40%的目标，还有较大差距，压力不小。

（二）基层小型公立医院、民营医院作为医养结合服务的医疗参与主体，有积极性，但发展有瓶颈，规模受限。问题的焦点在于现行的医保封顶政策。医保封顶政策是烟台市人社部门出于对医疗机构可能存在“套保”行为的担忧，对医保定点医疗机构规定的年医保报销最高限额。该项制度，对于节约烟台市医保经费有一定意义，但制约了医养结合的发展规模与水平的提高。现行的医保封顶政策与政府鼓励基层医院开展医养结合服务存在一定的矛盾。有关部门希望基层医院开设护理型床位，且越多越好，基层医疗机构从拓展生存空间角度出发也愿意开设护理型床位，但医疗机构通常倾向于控制护理型床位数量。原因在于如果开设床位太多，收住老人太多，可能会突破医保限额。一旦突破了医保限额，医疗机构下一年的医保限额及其收益都将受到影响。因此，为了不突破医保限额，医疗机构不仅不会过多开设老年护理床位，而且考虑药占比规定，还必须控制老年慢性病人的入住率，往外推病号，从而降低了老人的幸福指数和健康指数。

（三）人才匮乏，护工难招，招了也留不住。医养结合人才培养亟待提上议事日程。推进医养结合服务必须解决专业护工问题。所谓专业护工就是指既有照顾能力又具备医学常识的专业人才。但烟台市的实际情况是，连养老机构的一般护工招人都很困难，更不用说招收专业护工。目前，养老机构护理员不足问题十分突出。截至2015年底，烟台市养老机构护理员队伍2500多名。按国际惯例,每3位老人需要1名护理人员，但烟台市护理人员的照护比例则高达5-10人。从人才培养情况看，烟台市烟台护士学校、莱阳卫生学校、滨州医学院等已经开设了养老服务管理、老年护理等相关专业，每年能为全市提供1900名毕业生，这为充实全市医养结合专业护工队伍提供了重要支撑。但问题的关键是那些又年轻又专业的护工，他们是否愿意并能长期从事老年医养结合服务。实际情况是，因工作任务重，压力大，缺少职业荣誉感，大多数人不愿意从事这一行业，照护失能或半失能老人的护工非常难招、招了也很难留得住。推进医养结合发展必须高度关注并尽早解决这一问题。

三、推进烟台市医养结合养老服务的对策建议

（一）多措并举，解决医养结合专业护工不足问题。经验表明，护工不足可能成为制约我国医养结合服务发展的最大难题，因此当前推进医养结合工作，必须着力解决这一问题。第一，加大人才培养力度。应将老年人才培养工作纳入党委政府人才培养规划中，鼓励和支持有关高等院校加强老年医学研究，扩大老年护理专业招生规模，为即将到来的高度老龄化社会和推进医养结合事业发展提供强大人才储备。第二，努力解决养老机构护工待遇低、社会荣誉感差问题，提高岗位的吸引力。福利待遇不高、社会地位低、没有职业荣誉感，是养老机构护工难招的主要症结。解决这一问题，提高护工的工资福利待遇很重要，更重要的还要提高岗位的社会地位和职业荣誉感问题。因此，应尽早启动护理员等级认定，建立护理员职称评定制度，并与其工资津贴挂钩，让护工成为一个有上升空间和成就感的职业。第三，广开渠道充实护理员队伍。有必要参照“三支一扶”大学生就业办法，引导和鼓励医疗卫生领域大中专毕业生到养老机构挂职锻炼和志愿服务，充实医养结合人才队伍。

（二）分类施策，试行“医养结合”医保政策。如上所述，推行医养结合的最大障碍在于医保封顶政策，但如果“一刀切”地取消所有医疗机构的医保封顶，基于目前财政状况也不现实。如何在不增加现有财政负担前提下合理解决医保政策瓶颈？第一，应转变医保政策的设计思路。将过去按医院规模和等级的设计思路转变成按服务功能来设计的思路，针对“医养结合”机构实行特殊的医保政策。第二，可以参照医保定点机构认定做法，开展医养结合养老服务定点机构认定。凡是入住医养结合定点机构的老人，其消费事项属于医疗救治范畴的，一律享受医保报销政策，实行据实结报。第三，根据老年人常见病情，实行“定额治疗”。定额治疗是长春市针对医保报销中存在的过度医疗、医药费虚高问题进行的制度创新，它最大限度降低患者负担、降低医疗费支出的同时，更好地盘活医疗资源、减轻了大型医院的床位压力。建议借鉴长春市的单病种定额治疗做法，在医养结合中，由医保部门对老年人常见病及其治疗，与有关医疗机构进行议价，根据议价结果确定医养结合定点，并按人次费拨付医保经费实行据实结报。

（三）细分市场，推动建立分级分类老年照护服务体系。建立分级分类养老照护制度、根据老人的需求提供不同养老服务是国际通行做法。传统的“一刀切”的服务，因供需错位不利于提高机构的入住率，形成财政资金和养老资源的极大浪费，并造成养老机构不愿意接收失能或半失能老人、失智老人的现实。

根据联合国定义的老年人标准，60岁以上人口就可以称作老年人，我国现行的退休年龄也是60岁，有些岗位、有些行业执行的退休年龄甚至更年轻。但由于营养及医疗卫生条件的改善，75岁以下的老年人，无论是身体状况还是心理年龄都还相当年轻，因此按世界卫生组织的最新划分标准，75岁以上的人才称老年人。低龄老人、高龄老人，由于身体状况、行为能力差异，养老及照护需求差别很大。

因此，建议根据市场细分原则，根据老人行为能力和照护级别的不同，建立分级分类照护的医养结合服务体系。具体的设计方案如下：

1.75岁以下的居家低龄健康老人，由社区日间照料中心提供一般意义的医养结合服务。

2.75岁以上的居家高龄老人，以社区为单位建立健康档案，提供一对一的家庭医生签约服务。鉴于目前烟台市社区医疗卫生资源不足状况，为避免家庭签约医生服务流于形式，应首先建立社区家庭签约医生服务主要向75岁以上的居家高龄老人倾斜的制度。

3.建立多级别的医养结合养老机构。截至目前，全市各级各类养老机构252家，

逐步引导各种老年公寓、养老机构、老年养护院等，主要面向75岁以上的高龄老人、失能或半失能老人提供照护级别更高的养老服务。

4.针对失智老人还应该有专业的机构为其提供更专业的服务。失智老人在老年人口中大约能占到10%，如芝罘区60岁以上老年人中失智老人占到9%。他们的存在越来越成为重大的家庭和社会问题，应将此纳入烟台市医养结合服务大盘子中。

王喜红（1967- ），女，山东荣成人，中共烟台市委党校理论研究室副主任、教授，经济学硕士。