马俊海

·综 述·

儿童过敏性鼻炎中西医治疗进展

马俊海

儿童；过敏性鼻炎；鼻鼽；治疗

过敏性鼻炎(AR)又称变应性鼻炎，临床表现为鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕等症状，儿童发病率逐年增加，病情反复发作，严重影响患儿生活质量，给患儿家长带来沉重的心理及经济负担。本文从AR影响因素、诊断指南、药物治疗及外治法等方面进行综述，为临床治疗提供参考。

1 AR的影响因素

AR是鼻炎中最为常见的类型，发病机制复杂，文献报告[1]AR患病率在发达国家为10%～20%。2013年[2]广州市番禺区小学5 556例儿童中有281例符合AR诊断。AR发病率的升高与生活环境、遗传、情志等因素关系密切。调查显示[3]，广州中山地区儿童发病的过敏原以吸入性过敏原为主，其中尘螨是最主要的过敏原，阳性率达81.6%～84.1%；而吸入性过敏原与大量进食鱼类有关。同样北京、江苏地区[4-5]尘螨为最常见的过敏原。局部地区吸入性过敏原与该地区环境及季节有关，如湖北地区[6]法国梧桐花粉是春季AR发病最主要的致敏原，花粉浓度越高，AR症状越重。张伟等[7]的研究发现，食物性与花粉蒿草类吸入性过敏原可能存在交叉抗原反应。

近年来，随着社会加速发展，环境污染问题日趋严重，雾霾天气增多、气候恶化以及过敏原增多，与AR发生息息相关。儿童抵抗力及免疫力尚处于不成熟阶段，更易受到外界环境的干扰，AR的发生概率较大。东莞市[8]2006-2009年大气环境质量中可吸入颗粒物年平均浓度逐年下降，可检测到儿童AR吸入性变应原比例相应下降。气象因素影响AR的发病与中医学中“天人相应”思维相同。

中医学认为，自然界的变化与人类生命活动密切相关。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”，“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”；《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之”。注重天气因素对指导本病预防及治疗具有重要意义。风邪[9]在过敏性鼻炎发病中占有重要地位，六淫之风邪循经入里，以肺脾肾亏虚、肌表不固为主要病机，壅塞鼻窍，可见鼻塞、流涕、鼻痒等症状，且临床常见AR患者稍遇风邪即易复发。有学者认为[10]体质是AR发生的内在条件，决定正气的强弱，反映人体阴阳寒热的偏颇，影响辨证、治疗及预后，决定个体是否会发生过敏反应以及病情的轻重。此外，情志因素[11]、肝脏的条达不畅[12]等也是AR的影响因素。

2 AR相关指南

我国于2010年和2015年分别发布了《变应性鼻炎诊断与治疗指南》[13-14]，由同一协作组[15]发表的《儿童变应性鼻炎诊断与治疗指南》，简洁明了地从AR定义、分类、诊断、药物治疗、免疫治疗、疗效评定、预防和教育以及伴发疾病方面进行阐述。儿童AR指南较详细的可以参考2008年[16]与2010年[17]由世界卫生组织(WHO)出台的《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)指南》和2015年[18]美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布的《变应性鼻炎》指南，我国过敏性鼻炎研究协作组于2015年[19]发表了《过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识》，从流行状况、主要治疗方法、特异性免疫治疗的重要意义、过敏原疫苗、鉴别诊断、皮下免疫治疗及禁忌证等方面进行系统阐述。

AR以鼻痒、流涕、鼻塞等症状为主，符合中医鼻鼽范围。2008年严道南[20]针对本病提出中医规范化诊疗方案，2016年汪受传等[21]通过科学方法制定出符合现状的《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》，辨证分为肺气虚寒证、肺经伏热证、脾气虚弱证、肾阳不足证，为临床治疗小儿鼻鼽提供了证据支持。

指南作为临床医生处理疾病的原则和方向[22]，反映众多专家的一致意见，具有较高水平的循证依据，但存在无法个体化详细指导意见，临床患者多数症状并非完全依照“标准”，指南仅作为一项参考。

3 AR的药物治疗

AR主要的治疗目的是有效地缓解患儿不适症状、提高患儿生活质量，最重要的方法是避免与过敏原接触。寻找过敏原是直接的方法，但由于变应原多种多样，筛查只是一部分，要做到完全避免是很难的，因此药物及其他治疗尤为重要。

3.1 西药治疗:鼻用糖皮质激素[17]是治疗AR最有效的药物，它是局部用药，药物易达到高浓度，通过鼻黏膜吸收进而发挥抗炎作用，且鼻黏膜酶活性低，可避免肝脏首关效应，实用方便，不良反应小，可作为预防本病用药[23]，因此临床使用广泛。作为炎症介质组胺，易导致患儿出现流鼻涕、鼻痒、打喷嚏等症状，因此应口服第2代无镇静作用的H1抗组胺药物治疗各种类型AR，而鼻内H1抗组胺药物可用于儿童季节性AR。白三烯受体拮抗剂对缓解患者鼻塞、降低血管通透性、降低气道阻力有积极作用，口服白三烯受体拮抗剂对儿童季节性AR及学龄前儿童持续性AR疗效较好；孟鲁司特钠疗效有限且治疗费用高，临床使用需要权衡。强烈推荐的只有鼻用糖皮质激素和第2代H1抗组胺药。文献报道[24]186例6～14岁儿童中度、重度持续性AR患儿用上述3类药物，布地奈德鼻喷剂对鼻炎总体症状改善更具优势；口服氯雷他定对喷嚏和流涕效果突出，但对鼻塞效果差；口服孟鲁司特对咽痒和鼻塞及眼部症状有一定优势。张晓丽等[25]将75例患者分为布地奈德组，与西替利嗪、孟鲁司特钠联用以及3种药物联用组，结果发现3种药物联用虽然使患者症状得到改善，但费用较高，且治疗效果与布地奈德联合孟鲁司特钠无显著性差异，因此临床不推荐3种药物共同使用。

除以上常用药物外，其他可选择药物有鼻内减充血剂，可有效缓解鼻充血、减轻鼻肿胀，但对其他症状无效；肥大细胞稳定剂，包括色甘酸钠、尼多克罗，作为预防用药于发病季节前使用最有效，但起效缓慢；抗胆碱能药对鼻涕最有效，对鼻痒及喷嚏则无效。

3.2 中药治疗:鼻乃呼吸之门户，是清气、浊气进出的必经之路，牵一发而动全身。中医药治疗AR以辨证论治为核心，从整体入手，认为鼻鼽发病内因存在于肺、脾、肾三脏虚损，正气不固，感受风、寒之邪及异气而发。李萌等[26]对218例AR患儿进行辨证分型，发现8个基本证型中风痰证、气虚证及痰湿证所占比例最多，是构成小儿AR临床证型的基础。

胡铁阳等[27]运用温肺止流丹联合参苓白术散治疗132例肺气虚寒型变应性鼻炎患儿，对照布地奈德雾化吸入及粉尘螨滴剂舌下含服，比较2组治疗前后血清IgE、LTE4、IL-2、IL-4水平，随访3～5年，发现其治疗儿童AR具有近期、远期显著疗效，且安全性较高。严道南等[28]运用益气温阳方颗粒制剂(生黄芪、党参、干姜、桂枝、麻黄、五味子、地龙、辛夷、甘草等)对100例肺脾虚寒证型AR患者进行治疗，可以明显地改善鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞、鼻甲肥大等症状。汪受传[29]认为儿童AR发病与风、痰、虚关系密切，病机关键为伏风内蕴、肺窍不利，治疗时分为发作期和缓解期，发作期以疏风宣窍、化痰为主，自拟消风宣窍汤(辛夷6 g，苍耳子6 g，炙麻黄3 g，桂枝4 g，五味子6 g，乌梅10 g，胆南星6 g，广地龙6 g)，若兼风寒，加荆芥、防风；兼风热，加金银花、连翘、薄荷、蝉蜕；兼咳嗽痰黄，加浙贝母、黄芩、黛蛤散；兼干咳无痰，加南沙参、麦冬；兼皮肤瘙痒，加地肤子、白蒺藜。缓解期以补肺健脾、调和营卫为主，分为肺脾气虚证及营卫不和证，以玉屏风散及黄芪桂枝五物汤为基本方，随症加减。根据经验将玉屏风散中黄芪、白术、防风的比例由2∶2∶1调为3∶2∶1，加大黄芪补气固表止汗之力，对减少本病的复发有重要的临床意义。另外，临床常用治疗本病的方剂还包括小青龙汤、小柴胡汤、麻黄细辛附子汤、桂枝汤等。

4 外治法

4.1 辅助疗法：辅助疗法包括特异性免疫疗法(又称脱敏疗法)及鼻腔冲洗，特异性免疫疗法治疗AR主要是皮下注射(尘螨变应源制剂在上臂远端1/3处行皮下注射，分2个阶段，即剂量累加阶段每周来医院注射1次，剂量依次递增，共计15周；剂量维持阶段隔4周注射1次，然后每隔6周注射1次至疗程结束)及舌下含服过敏原，由于脱敏疗法时间长，患儿依从性差，安全性及规范操作尚需要完善。生理盐水冲洗鼻腔(SNI)是AR非药物辅助疗法，在AR治疗中占有重要地位。Meta分析[30]显示，SNI可以改善15岁以下儿童AR症状，最高有效率达20%。SNI具有操作简单、廉价、安全、无损伤、无痛苦等优点，可减少药物消耗，适用于儿童，但最佳盐浓度和模式尚需要研究。文献报道[31]鼻用糖皮质激素联合SNI可有效缓解和控制AR的临床症状，其疗效优于单独用糖皮质激素，且等同于鼻用糖皮质激素联合口服抗组胺药。近来研究发现，生理性海水[32-33]符合鼻腔的pH值，含有矿物质和微量元素，具有杀菌、消炎等作用，使用生理性海水喷雾剂可直至鼻黏膜纤毛根部，易于吸收，应用生理性海水治疗的患儿鼻腔体征改善较不使用生理性海水组患儿效果好，因此生理性海水作为天然的鼻用喷剂治疗AR患儿在临床上日益受到重视。

4.2 手术疗法：鼻内镜[34]辅助是用等离子射频刀对患者鼻黏膜部位进行等离子消融，本法是通过阻断副交感神经传导通路的方式来阻断变态反应，进而治疗AR，此法优于单纯西药治疗方法，且复发率低。氦氖激光器[35]低能量激光可以使人体细胞电量和排列改变，促进局部血液循环，促进炎症水肿，增强面调节机体免疫功能，降低鼻腔副交感神经兴奋，减少炎症介质释放。低强度氦氖激光治疗可作为鼻腔照射治疗的辅助疗法。对鼻甲黏膜进行激光、射频或化学药物烧灼有局部创伤，且远期疗效不够满意。

4.3 针灸治疗：穴位贴敷治疗儿童AR在临床上成为热点，常用的“冬病夏治”穴位贴敷疗法[36]，以“天人相应”“春夏养阳”及经络学说为理论基础，将温热辛散药物贴敷于患儿背部的穴位，使体内阳气得天之阳气及温热药物相助，以阳热驱散阴寒，达到冬病夏治的目的。朱宏伟[37]对120例AR患儿进行治疗，将细辛、甘遂、延胡索、白芥子、麻黄、辛夷、黄芪药物按1∶1∶2∶2∶1∶1∶1比例，研末后以凡士林调和，取穴肺俞、定喘、天突、膻中、足三里。于每年三伏天，每次4 h,连续3年为1个疗程，结果显示其可有效缓解AR临床症状，远期疗效好。余毅等[38]自拟三步疗法治疗儿童AR，即一为针刺“鼻三针”等穴位，二为隔姜灸膻中、气海、神阙、天枢、大椎、风门、肺俞，三为冬病夏治贴敷法，治疗组有效率显著高于常规针灸加鼻腔喷雾。

总之，AR是一个全球性健康问题，常于儿童时期发病，因持续性及反复发作，给家庭带来心理及经济负担。儿童属于稚阴稚阳之体，具有发病容易、传变迅速、脏气清灵、随拨随应等特点。对于小儿AR的治疗，应用糖皮质激素可能出现副作用，中药煎煮繁琐，穴位贴敷法在本病的治疗中依从性较强，但疗效存在争议。中西医各有所长，临床治疗应取长补短，结合患儿病情轻重及依从性选择适合的治疗手段，综合提高患儿的生活质量。

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10.13621/j.1001-5949.2017.07.0664

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2017-03-13 [责任编辑]马兴忠

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