徐凯英 王思桦 王建军

·综述与讲座·

早期非小细胞肺癌电视辅助胸腔镜手术淋巴结清扫进展

徐凯英 王思桦 王建军

肺癌是全球范围内癌症死亡的首要原因，也是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)约占80.0%。手术治疗是早期NSCLC的主要治疗手段。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)因其微创特点逐渐成为早期NSCLC的首选手术方式。然而，对于早期NSCLC淋巴结清扫方式以及VATS手术对纵隔淋巴结清扫的彻底性仍有争议。本文就这两方面内容进行综述。

非小细胞肺癌； 淋巴结清扫术； 电视辅助胸腔镜手术

肺癌是全球范围内癌症死亡的首要原因[1]，也是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[2]，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占80%[3]。随着诊断技术(尤其是影像学技术)的进步和人们健康意识的提高，早期肺癌的诊断率逐渐提高。手术治疗是早期NSCLC患者主要治疗手段，术中行系统性肺门和纵隔淋巴结清扫不仅能提供精确的淋巴结病理分期，而且为术后治疗方案的制定提供依据。因此，数十年来，解剖性肺叶切除加系统性淋巴结清扫仍然是临床Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC的标准手术方式[3-5]。然而，随机化研究并没有证实行系统性肺门和纵隔淋巴结清扫后生存获益大于纵隔淋巴结采样[6-7]。电视辅助胸腔镜手术(VATS)作为一种微创外科技术在术后疼痛、并发症发生率和住院时间等方面与传统开胸手术比较具有明显优势[8-10]，而且VATS手术可达到与开胸手术相同的长期生存率[11]，但VATS手术对纵隔淋巴结清扫的完整性和可行性仍有争议。本文就早期NSCLC患者淋巴结清扫方式及VATS手术纵隔淋巴结清扫方面的研究进展进行综述。

一、NSCLC淋巴结清扫方式

最初被用于临床的淋巴结切除方式主要有纵隔淋巴结采样(mediastinal lymph node sampling，MLNS)和系统性纵隔淋巴结清扫(systematic mediastinal lymph node dissection，S-MLND)，前者是仅切除术中探查发现的可疑转移的淋巴结，后者是将肿瘤同侧纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除。Izbicki等[7]首次前瞻性比较了系统性纵隔淋巴结清扫与纵隔淋巴结采样，结果显示，系统性纵隔淋巴结清扫与纵隔淋巴结采样相比不增加围术期并发症发生率和死亡率，是一种安全的手术方式，虽然该组患者总的生存率无明显改善，但是提高了N1或单站N2淋巴结阳性患者的长期生存率，延长无病生存期和降低局部复发率。Keller等[12]采用非随机对照研究的方法，在可手术切除的Ⅱ～Ⅲa期NSCLC患者中比较了系统性纵隔淋巴结清扫和系统性纵隔淋巴结采样，结果显示，两种手术方式对NSCLC患者术后病理分期的准确性无差异，但S-MLND组可发现更多的N2站淋巴结转移。此外，S-MLND可提高右侧NSCLC患者的生存率。Wu等[13]进行的单中心、前瞻性随机对照研究结果显示，S-MLND组的5年生存率为48.37%，显著高于MLNS组(36.98%)，而且该研究认为，S-MLND组术后病理分期更准确，手术创伤虽有所增加但尚在患者可接受范围内，因此，S-MLND应该作为NSCLC的标准手术方式。Lardinois等[14]研究表明，对于临床Ⅰ期NSCLC患者行S-MLND可明显提高无病生存率，并降低局部复发率，同时并不增加围术期并发症的发生率。Ma等[15]研究发现，肿瘤直径在2～3 cm间的Ⅰa期NSCLC患者中，S-MLND组的5年生存率和无病生存率显著高于MLNS组，而肿瘤直径≤2 cm的患者中两组5年生存率和无病生存率无明显差异。因此，对于肿瘤直径在2～3 cm间的临床Ⅰa期NSCLC患者应该行S-MLND，以期更大的生存获益，而肿瘤直径≤2 cm应该行MLNS，以减少手术创伤。Wright等[16]对3个前瞻性研究进行了Meta分析，结果显示，S-MLND组4年生存率优于MLNS组(HR=0.78，95%CI：065～0.93，P<0.05)。

基于上述研究结果，系统性纵隔淋巴结清扫逐渐成为临床Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC的标准手术方式。然而，早期NSCLC患者行S-MLND后对长期预后的意义及围术期并发症的影响一直存在争议。Sugi等[17]在一项前瞻性随机对照研究中对115例肿瘤直径<2 cm的周围型肺癌患者分别行系统性纵隔淋巴结清扫和系统性纵隔淋巴结采样，结果显示，两组的5年生存率和复发率无明显差异。2011年ACOSOG Z0030实验组(American College of Surgery Oncology z0030 Trial)对1023例T1-2N0-1期NSCLC患者进行随机对照研究发现，MLNS组和S-MLND组中位生存期分别为8.1年和8.5年，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05);5年生存率分别为69.0%和68.0%，差异也无统计学意义(P>0.05);两组间局部和远处复发率也无明显差异[6]。因此，对于行术中肺门和纵隔淋巴结采样快速冰冻检查结果为阴性的早期NSCLC患者，行S-MLND并不能改善生存率。

近年来，随着对早期NSCLC淋巴结转移规律认识的加深，提出了早期肺癌肺叶特异性或选择性淋巴结清扫(lobe-specific mediastinal nodal dissection)的概念，是根据肺癌原发灶部位，清扫肺叶特异性引流区域的淋巴结(肺门+纵隔淋巴结及其周围脂肪组织)，并在术中送快速冰冻病理检查，当特异性引流区域的淋巴结病捡结果为阴性时即终止其他纵隔区域淋巴结的清扫，若为阳性，则需要进一步对其他纵隔区域淋巴结清扫，即改为系统性纵隔淋巴结清扫。Okada等[18]首次提出选择性纵隔淋巴结清扫的概念：上叶肺癌，若肺门和上纵隔淋巴结未发现转移，则无需清扫下纵隔淋巴结；下叶肺癌，若肺门和下纵隔淋巴结未发现转移，则无需清扫上纵隔淋巴结。为证实选择性纵隔淋巴结清扫对早期NSCLC有效性，Okada等[19]将377例临床Ⅰ期NSCLC患者前瞻性入组行选择性纵隔淋巴结清扫，与之前358例行系统性纵隔淋巴结清扫的Ⅰ期NSCLC患者进行对比研究。结果显示，两种淋巴结清扫方式在无病生存率和总生存率方面无明显差异。多因素分析表明，两种清扫方式对无病生存率和总生存率无明显影响，两组远处转移率和局部复发率相似，但系统性纵隔淋巴结清扫组术后并发症发生率高于选择性纵隔淋巴结清扫组(17.3%和10.1%，P<0.05)。Shapiro等[20]研究结果显示，两种清扫方式在术后复发率、无病生存率和总生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，认为早期NSCLC行肺叶特异性纵隔淋巴结清扫是可行的。Adachi等[21]最近的一项研究也表明，两种淋巴结清扫方式的总生存率无明显差异。然而，Riquet等[22]的研究认为，肿瘤位置并不能预测淋巴结转移模式，对于早期NSCLC系统性纵隔淋巴结清扫仍然是唯一可行的手术方式。Bille等[23]对行手术治疗的临床Ⅰ期NSCLC患者的回顾性研究结果显示，发生N2淋巴结转移的患者中有16.0%的转移发生在肺叶特异性引流区域之外，因此，即使是临床Ⅰ期NSCLC也应行彻底的纵隔淋巴结清扫。

二、早期NSCLC胸腔镜技术淋巴结清扫

胸腔镜技术在肺癌外科中相比传统开胸手术具有诸多优势，然而目前对于VAST下纵隔淋巴结清扫的完整性和可行性仍然存在争议。为了评估VATS下淋巴结清扫的完整性，Sagawa等[24]在一项前瞻性研究中将临床Ⅰ期肺癌患者分成两组，分别行VATS淋巴结清扫和开胸手术淋巴结清扫，结果表明，VATS淋巴结清扫在技术上是可行的，术中淋巴结遗漏率为2.0%～3.0%，这对于临床Ⅰ期肺癌是可以接受的。Merritt等[25]对临床N0期的患者肺癌患者行回顾性研究结果显示，开胸手术组切除的淋巴结数目明显多于VATS组(14.7±1.3和9.9±0.8；P<0.05)；开胸手术组有24.6%的患者术后淋巴结病理分期增高，而VATS组仅10.0%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组间术后3年生存率比较差异无统计学意义。2013年的一篇Meta分析结果显示，VATS组生存率优于开胸手术组，而局部和全身复发率低于开胸手术组，两组清扫或采样的淋巴结数目比较差异无统计学意义[26]。最近的一篇Meta分析结果显示，VATS组与开胸手术组相比，清扫的总淋巴结数目较少；VATS组清扫的左侧纵隔淋巴结数目大于开胸手术组；两组在清扫的总淋巴结站数、N2淋巴结个数、N2淋巴结站数、N1淋巴结个数和右侧纵隔淋巴结个数方面无统计学差异[27]。

三、总结

目前肺叶切除加系统性肺门、纵隔淋巴结清扫仍然是早期NSCLC的标准手术治疗方式，而胸腔镜手术因其微创特性，在国内大多数有相关设备的医疗单位已作为早期NSCLC的首选手术方式。虽然关于VATS对纵隔淋巴结清扫的彻底性仍有争议，但据本单位经验，我们认为VATS可基本达到开胸手术纵隔淋巴结清扫的程度。因此，对于临床早期NSCLC患者，除有严重胸腔粘连、需要做袖状切除或不能耐受单肺通气等VATS手术禁忌证的患者，均应首选VATS手术。系统性纵隔淋巴结清扫虽有增加创伤及并发症的可能，但只要在清扫时注意保护相关区域的神经和血管，手术时精细操作和彻底止血，并不会明显增加并发症的发生率。对于系统性淋巴结采样和肺叶特异性淋巴结清扫作为一种创伤较少的淋巴结清扫方式，虽然有研究结果认为可达到与系统性淋巴结清扫相同的肿瘤学治疗效果，但仍需更多大规模前瞻性随机试验去考证。而且，鉴于术前对纵隔淋巴结转移状态的评估未必准确，故我们建议对于早期NSCLC仍需行系统性纵隔淋巴结清扫，期望获得更精确的病理分期和更大的生存获益。但对于一些心肺功能较差、手术风险较高的高龄早期NSCLC患者，可酌情选择纵隔淋巴结采样或肺叶特异性纵隔淋巴结清扫。

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(本文编辑：杨泽平)

Progress of lymphadenectomy by video-assisted thoracic surgery for early stage non small cell carcinoma

XUKaiying，WANGSihua，WANGJianjun.

(DepartmentofThoracicSurgery，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

Lung cancer is the most important cause for cancer death globally，and it ranks the first position in morbidity and mortality among all malignances in China.non small cell lung cancer(NSCLC)accounts for approximately 80% of all lung cancinoma.Surgical resection is the major treatment method for early stage NSCLC.Video-assisted thoracic surgery(VATS) is becoming the preferred surgical procedure for early stage NSCLC，because of it's minimally invasive features.However，controversy remains regarding the extent of lymph node dissection and the completeness of the lymphnode dissection by VATS for early stage NSCLC.This article is a brief review concerning this two questions.

non small cell lung carcinoma; lymph node dissection; video-assisted thoracic surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.026

国家自然科学基金资助项目(81401323)

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科

王建军，Email：wangjianjununion@126.com

2017-06-10)