赵晋波 李小飞

·专家笔谈·

侵犯周围器官T4非小细胞肺癌的手术治疗策略

赵晋波 李小飞

非小细胞肺癌； 周围器官侵犯； 手术

肺癌是我国及全世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。随着低剂量CT筛查的进展，越来越多的肺癌患者早期得到了恰当的治疗。但是，我国目前依然存在大量的T4肺癌患者。T4肺癌是指肿瘤最大径超过7 cm，或者无论大小、侵及以下任何一个器官，包括纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌或者同侧不同肺叶内孤立癌结节的肺癌。大量研究提示，对于可手术切除且无N2淋巴结转移的患者，手术治疗能够取得较好疗效[2-3]。

T4肺癌包含的临床情况极其复杂，对于其治疗方案的制定和实施极具挑战性。根据其定义，可以将T4肺癌分为3类，即第1类，单纯肿瘤直径超过7 cm；第2类，侵犯周围器官；第3类，同侧不同肺叶内孤立癌结节。对于这3类T4肺癌，其外科处理难度差异巨大。对于第1及第3类T4肺癌，其手术难度相对较小，而对于第2类侵犯周围器官的T4肺癌，其手术治疗则极具挑战性。

对于侵犯周围器官的T4肺癌，其外科治疗是一个系统工程，需要从术前、术中、术后多个方面进行考虑，做到仔细进行术前评估，周密完成术前准备，合理制定手术方案，精细完成手术操作，全面系统进行术后管理。我们对侵犯周围器官的T4肺癌(侵犯心脏、大血管、喉返神经，食管、椎体和膈肌)的外科治疗策略结合文献和我中心经验进行分析。侵犯隆突和主支气管的T4肺癌，由于其外科治疗及手术技术更多的包含在常规肺外科手术中，因此，不在此处涉及。

一、全面系统的术前评估

对于侵犯周围器官的T4肺癌，应当进行全面系统的术前评估。术前评估的目的包括判断纵隔淋巴结受累情况、明确受侵器官及范围、判断患者全身状体及心肺功能能否耐受手术。对于T4肺癌，由于N2淋巴结阳性的患者预后极差，如果N2淋巴结阳性，通常不推荐进行手术治疗[2-3]。因此，术前的淋巴结分期非常重要。术前淋巴结分期方法通常包括纵隔镜检查、超声内镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)或超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)，通过上述检查，可以对淋巴结进行详细的分期。影像学分期的准确性较低，常用影像学分期方法包括CT及PET-CT，尤其是PET-CT对于T分期和M分期具有重要的作用。在确定无N2淋巴结转移后，进一步需要明确的是受侵器官及其范围，其对于进一步手术方案的制定具有重要的作用。在对于心脏大血管受侵范围的判断中，除了传统的增强CT外，MRI具有重要的价值。通常认为，MRI显示的大血管周围脂肪垫消失是受侵的重要标志之一；同时，MRI可以清楚地显示肿瘤突入心房的大小和范围[2，4]。对于脊柱受侵的情况，MRI也具有重要的价值[5]。此外，对于食管受侵的范围，EUS可以清楚的显示食管壁的层次，从而确定其受侵范围，指导进一步手术方案的选择[2]。在影像学评估的基础上，应当进一步通过心电图、心脏B超，肺功能及运动试验等对于患者心肺功能进行系统的评估，以确定患者耐受手术的能力，对于需要进行全肺切除的患者，术前肺功能和运动能力的评估尤其重要。

除了进行影像学及相关检查的系统评估外，多学科合作对于侵犯周围器官的T4肺癌的治疗方案制定尤为重要。对于侵犯周围器官的T4肺癌外科治疗，需要在有经验的较大的中心进行[2]。有经验的胸外科医生应当联合呼吸内科、肿瘤科、放疗可、心脏外科、骨科、介入科、麻醉科、心理科等多学科进行讨论和评估，对患者的身体状况、心理状况、病变情况进行全方位、多角度的评估，从而制定合理的治疗方案。在治疗前评估的过程中，患者及家属的参与非常重要，应当鼓励患者及家属对其病情进行全面透彻的了解，并且积极参与到治疗方案的制定和实施中。

二、个体化进行术前治疗

对于侵犯周围器官的T4肺癌，是否需要进行术前诱导治疗目前尚无定论。有研究显示，大部分侵犯周期器官的T4肺癌，直接手术能够取得较好的效果[6]。随着放化疗技术的进步，部分中心开始尝试对T4肺癌进行诱导化疗或诱导放化疗。尽管其可能能够提高R0切除率，但是，其带来的并发症也较多。目前研究显示：对于侵犯脊柱、心房等部位的T4肺癌，术前诱导化疗可能能够获益[5，7]。侵犯脊柱的T4肺癌，可以术前进行诱导放化疗，具体方案由放疗科医生和肿瘤科医生共同制定，常用的方案与肺上沟瘤诱导放化疗方案相似，包括术前两个周期的顺铂(50 mg/m2，第1，8天)和依托泊甘(50 mg/m2，第1～5天)，同时给予总剂量45 Gy(1.8 Gy/D)的放疗。诱导放化疗结束后，进行评估，如果可切除，则行手术治疗；如病变不可切除，则继续完成根治性放疗和另外4个周期的化疗[5]。

目前，随着肺癌靶向治疗和免疫治疗的发展，其可能对于T4肺癌的治疗在未来产生影响，但是，目前尚无采用靶向治疗或免疫治疗对侵犯周围器官的T4肺癌进行诱导治疗的报道。

总之，侵犯周围器官的T4肺癌术前治疗应当进行多学科讨论，在评估风险的基础上决定是否进行术前治疗以及其具体治疗方案。

三、多种方式联合，手术切除尽可能达到R0

对于可手术切除的T4肺癌，R0切除术后长期存活率明显优于R1和R2切除[2，6]。因此，对于侵犯周围器官的可手术T4肺癌，应当尽可能做到R0切除。在T4肺癌的切除中，在完成术中探查，预期手术能够完成，并且在条件允许的情况下，首先完成肺动静脉和支气管的切除，而后再进行累及部位的手术，可减少术中大出血的风险，降低手术难度。必要时，在切除肺叶后，可以采用直线切割缝合器将多余的肺叶先行切除，仅仅留下病变及受侵部位，更好的暴露病变和受侵部位，简化手术，降低风险。对于某些特定病例，可以考虑分期切除。同时，部分病例可以由两组外科医生同时进行手术，从而缩短手术时间。

对于侵犯心脏和大血管的患者，手术时应当建立大口径的静脉通路，同时适当进行扩容，应用血管活性药物维持血流动力学稳定[2]。为了保证安全完整地切除病变，对于侵犯心房、主动脉的病变，多数需要建立体外循环，在心脏停跳或不停跳下进行手术[8]。对于侵犯心房、肺动脉范围较小的患者，也可以在不建立体外循环的情况下，采用无损伤血管阻闭钳进行预先阻断，阻断病变后，应当观察5～10分钟，确定患者血流动力学稳定，能够耐受切除的情况下，切除病变，而后采用无损伤Porlen线连续缝合心房或肺动脉[9]。对于心房和主动脉切除的范围目前无明确报道，我国学者认为左心房切除范围不能超过1/3，最大6 cm，超过上述范围则需要进行心房重建。通常根据术中预阻断后患者血流动力学的情况进行判断，如血流动力学不稳定，则不能进行直接切除，需在体外循环下进行切除和心房的重建[2，10-11]。对于侵犯主动脉的病变，为了降低手术风险，术前可以预先放置主动脉覆膜支架，术中根据病变侵犯情况进行手术[12]。如病变侵犯主动脉外膜，而未侵犯其弹力层，可将主动脉外膜完整切除；如病变侵犯较深，则需根据情况决定手术方案。侵犯范围较小的，可以进行主动脉壁的部分切除和重建，而侵犯范围较大的，在需要进行主动脉的部分切除、甚至人工血管置换[13-15]。对于侵犯上腔静脉的患者，可以根据情况，对于侵犯范围较小的部分，可以切除部分上腔静脉，直接缝合或者采用心包或奇静脉进行修复[16]；而对于受侵范围较大的患者(通常超过50.0%)，则需要进行上腔静脉的切除和重建，可以通过人工血管或心包缝制人工血管率先建立无名静脉和右心房旁路，而后安全切除上腔静脉，或直接阻断上腔静脉进行切除和重建。对于上腔静脉阻断的安全时间，尽可能不超过30分钟，最长可达到1小时[2，14，17]。我国学者还报道了对于上腔静脉受侵犯范围较小的患者，在胸腔镜下采用直线切割缝合器完成上腔静脉壁的切除和血管成型[18]。

侵犯脊柱的T4肺癌的手术应当根据具体情况制定手术方案。手术需要联合骨科医生共同完成，而手术应当尽可能做到R0切除[5，19-21]。对于侵犯范围较小的病变，可以一期同时完成病变、椎体的切除和重建。而对于病变范围较大，并且预计手术困难且时间较长的患者(通常指侵犯三个椎体或者更长)，可以考虑分期手术。第一期手术采取脊柱后路方式，在病变对侧放置固定钢板和相关固定材料，而在病变同侧则尽量在病变远端部位放置钢板和固定材料。在一期手术完成后的1～2周实施二期手术，二期手术经胸完成，完成肺癌的切除和受侵椎体的切除(切除范围根据诱导治疗后CT和MRI的影像决定)[5]。在切除完成后，应当尽可能保证切缘阴性。对于全椎体切除者，可以用钛合金植入物或者肋骨代替切除的椎体。

侵犯食管的T4肺癌手术切除风险较大。如果侵犯食管肌层，可进行肌层切除，而不需要进行食管切除重建；如侵犯食管全层，则需进行食管的切除重建[22]。有文献报道进行手术切除，同时采用空肠重建消化道的个案[2]。我们认为，在完整切除病变和受侵犯的食管后，应当采用胃或结肠作为食管替代物，在颈部重建消化道，替代物应当尽可能通过胸骨后或皮下上提至颈部进行吻合，经食管吻合口和肺切除残端分别放置于颈部和胸腔，降低术后严重并发症的风险。

对于单纯侵犯喉返神经和膈肌的T4肺癌，其手术难度相对较小，大部分可以完整切除。值得一提的是，对于喉返神经受累的肺癌，可以采用术中喉返神经监测的方法，对喉返神经进行探查，以明确喉返神经是单纯受压还是侵犯，甚至进行喉返神经重建的尝试，尽可能降低患者的风险，提高患者生活质量[23]。

对于在侵犯上述器官基础上，同时合并有主支气管、隆突受侵的患者，可以在体外膜肺氧合技术支持下，同时完主气管、隆突病变的切除和重建[24-25]。

四、精细化的术后管理

侵犯周围器官的T4肺癌的手术通常切除范围广，手术时间长，手术创伤大，术后并发症发生率较高，据报道，术后并发症的发生率为10.0%～50.0%。对于手术范围较大的病例，术后死亡率在4.0%～10.0%之间[2-3]。因此，应当精细化的进行术后管理。所有术后患者应当在ICU进行监护。对于侵犯周围器官T4肺癌术后患者，应当通过呼吸机支持、血管活性药物的使用等维持患者心肺功能处于良好状态。术后气管镜检查对于患者的呼吸道管理及其重要，通过气管镜可以进行吸痰，并留取标本进行培养，从而指导患者的用药，提高患者的呼吸功能。

五、小结

侵犯周围器官的T4肺癌患者，在经过仔细的评估、慎重选择、多学科讨论，确认无N2淋巴结转移，进而通过恰当的诱导治疗，仔细的手术操作，尽可能做到R0切除，最后通过精细的术后管理，能够取得较好的临床效果。在今后的临床实践中，针对这部分患者，结合包括胸腔镜及机器人等在内的最新的外科技术，以及靶向、免疫等进行治疗，有可能取得新的突破。

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(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.001

710038 西安，第四军医大学唐都医院胸腔外科

李小飞，Email：lxfchest@fmmu.edu.cn

2017-06-12)