王亮 梁杰 谭晓毅 陈波 周才胜

·临床经验·

跟骨骨折手术致踝管综合征治疗体会

王亮 梁杰 谭晓毅 陈波 周才胜

跟骨骨折； 胫神经； 踝管综合征； 复位

踝管综合征是指胫神经或其分支、终末支在通过踝关节内侧无弹性的骨纤维管道时受到挤压，而产生局部或足底放射性疼痛、麻木等症状的一种嵌压性神经病变[1]，其压迫因素包括移位的骨折块，周围肌腱的腱鞘炎或腱鞘囊肿，类风湿关节炎或强直性脊柱炎受累的骨及软组织，血管瘤、神经系统肿瘤(神经鞘瘤)或神经外膜纤维化等。现将14例跟骨骨折术后继发踝管综合征患者的临床资料报道如下。

对象与方法

1.对象：2013年2月～2015年4月手术治疗的跟骨骨折患者14例(17足)，男9例，女5例，年龄31～48岁，平均年龄34.7岁；高处坠落伤12例，车祸1例，冲击伤1例；左足3例，右足8例，双足3例。均出现不同程度的足底疼痛、麻木、皮肤温感觉异常、出汗不均匀等临床表现。骨折按Sanders分型：ⅡC型1足，ⅢA型3足，ⅢB型8足，ⅢC型5足。所有患者术前均行患侧跟骨正侧轴位X线、CT三维检查，术前给予消肿、石膏固定，稀释新洁而灭泡脚，跟骨外侧切开复位钢板固定植骨，术后平均8天左右出现内踝压痛、足底足跟放射痛、麻木、皮温感觉异常、出汗不均等临床表现，给予对症治疗后症状仍加重。复查CT三维提示螺钉将跟骨内侧壁骨折块顶向内侧，平均术后19天(13～24天)行二期内踝切开胫神经探查松解踝管扩大成形术。

2.方法：麻醉后取仰卧位，内踝下压痛最明显处弧形切开，胫骨内侧至距骨前缘切开屈肌支持带，保留分裂韧带，显露见胫神经水肿、张力较高，踝管道基底不平，触之较硬，切开骨膜见跟骨内侧骨折块凸起，凿去骨块清理周围增生组织，踝管彻底减压扩大，仔细止血，触摸感踝管底平整无张力后微创关闭踝管切口，同时切断踇短展肌近侧1/3腱性部分，保护足底内侧皮神经支，留置引流条，直接缝合皮肤，给予预防感染、消肿、营养神经等对症治疗，术后平均每3天换药1次，术后14天左右拆线。观察指标包括手术时间、手术出血量、疼痛评分和踝关节活动范围。

结 果

手术时间平均49分钟，少量出血，无血管、肌腱损伤。术后均给予短腿石膏固定，术后患者疼痛缓解，麻木症状逐渐减轻，皮肤出汗情况明显改善。术后随访6～15个月，平均11个月。根据Pfeiffer等[2]提出的疗效评价标准评价术后效果。优：疼痛消失，功能不受限，无需服用止痛药；良：患足有轻度疼痛，需服用止痛药，功能不受限；可：患足残留大部分疼痛，需服用止痛药；差：术后无改变或症状加重。本组优8例，良4例，可2例，优良率为85.7%。

讨 论

跟骨骨折是临床常见的骨折，约3/4属关节内骨折，影响关节功能，手术治疗的目标是恢复跟骨结节关节角[3]。跟骨骨折多是由直接垂直暴力通过距骨作用于跟骨的后关节面，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，造成跟骨结节近端内侧骨折。若此骨折复位不良，最终会导致内翻畸形[4-5]。

踝管位于内踝部，由屈肌支持带、跟骨内侧壁、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧、三角韧带和跟腱围成，由前向后依次为胫骨后肌腱、趾长肌腱、胫后动静脉、胫神经和踇长屈肌腱。Kopell等[6]于1960年最先对其胫神经在踝管内受压的临床表现进行了描述，1962年由Keck等将在踝管内受压所引起的临床症状和体征定义为“踝管综合征”。本病的治疗包括减少患足活动、理疗、推拿、按摩、局部封闭、熏洗等非手术治疗。手术方式有单纯松解、神经外膜松解、神经束膜松解等[6]。传统手术治疗为在内踝后方弧形切开，沿神经走行解剖，行神经外膜彻底松解足底内、外侧神经[6]。Sammarco等[7]于2003年报道了运用显微镜外科技术松解胫神经束并取得了较好的临床效果。刘武等[8]报道了内镜下松解屈肌支持带，对胫后神经及其分支并未松解，也取得了较好的疗效。钱源源等[9]于2012年利用显微镜对有明显嵌压征象的神经进行神经束间松解，甚至束膜切开减压及神经束膜部分切除。

本组病例均为跟骨内侧骨折块移位，导致胫神经内踝处受到挤压，从而产生神经受损症状。踝管综合征虽然可通过上述各种方法来治疗，但最重要的是跟骨骨折块的复位，特别是内侧骨折块的复位。我们的体会如下：(1)术前阅读CT片，了解每一骨折块的移位，制定详细复位固定计划；(2)术中于跟骨结节穿斯氏针牵引复位内外侧壁骨折块的压缩，必要时可于跟骨结节平行于跟骨纵轴方向打入斯氏针，配合下撬拔复位；(3)术中复位透视确定恢复跟骨内侧柱后，可临时打入克氏针固定，外侧钢板固定后拔除克氏针；(4)螺钉打入后需透视检查螺钉长度是否合适，若过长应更换螺钉，如条件允许，可行CT透视，若内侧壁骨折移位可辅助小切口行骨折复位。

[1] 苗立帅，傅小宽，刘英男，等.踝管综合征的研究现状及进展[J].山东医药，2016，56(1)：105-107.

[2] LaBan MM，Tamler MS.Clinical results after tarsal tunnel decompression[J].J Bone Joint Surg Am，1994，78(1)：1222-1230.

[3] 韩小平，丁路，翟生，等.治疗 Sanders Ⅲ型跟骨骨折切开复位内固定术应用“L”形切口时皮瓣张力的变化[J].临床外科杂志，2015，23(3)：224-227.

[4] 徐钢，朱永，赵燕邦，等.Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折术中复位和固定体会[J].实用骨科杂志，2016，22(7)：650-653.

[5] 肖国栋，刘国辉.跗骨窦切口联合经皮置钉技术微创治疗跟骨骨折的临床疗效分析[J].临床外科杂志，2016，24(10)：783-785.

[6] Kopell HP，Thompson WA.[Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremity][J].N Engl J Med，1960，262(262)：56-60.

[7] Sammarco GJ，Chang L.Outcome of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome[J].Foot Ankle Int，2003，24(2)：125-31.

[8] 刘武，米琨，王斌，等.踝关节镜技术的临床应用和体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：175-176.

[9] 钱源源，王培吉，江波，等.踝管综合征的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2012，35(3)：219-220.

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.024

443000 湖北宜昌，三峡大学人民医院(宜昌市第一人民医院)骨科

梁杰，Email：yixuewg@yeah.net

2016-11-05)