耿涛 薛亚军 黄冰 罗波 魏育涛

·短篇报道·

单孔全胸腔镜下巨大纵隔孤立性纤维性肿瘤切除一例

耿涛 薛亚军 黄冰 罗波 魏育涛

单孔胸腔镜； 纵隔肿瘤； 手术

患者 女，66岁。因“发现纵隔占位7个月”入院。患者2015年11月中旬无明显诱因出现咳嗽、咳痰、咳白色黏痰。肺部高分辨CT检查提示后下纵隔内脊柱前食管旁占位性病变，患者拒绝手术。2016年5月31日复查肺部高分辨CT，提示后下纵隔内脊柱前食管旁占位性病变，与2015年11月9日片比较体积略增大。体格检查：浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无下垂，胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸音促，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌力、肌张力正常。纵隔增强CT检查提示纵隔内结构欠清、食管上段积气、食管下段区低密度区、边缘密度较均匀。相应食管区受压、左心房后下缘区受压。贲门区局部受压。增强扫描未见强化。结合临床病史、纵隔食管区占位，考虑食管旁囊肿、良性肿瘤。邻近结构受压。心脏彩超、肺功能测定、肿瘤6项检查均未见异常。术前诊断为纵隔食管旁占位。于2016年6月21日行单孔胸腔镜下食管旁肿瘤切除术。右侧卧位，常规消毒铺巾，左侧腋中线第6肋间切开长约4 cm切口作为操作口、观察孔。胸膜部分粘连，松解粘连，游离左下肺韧带至左下肺静脉，食管旁探查见一大小约12 cm×5 cm大小肿物，质韧、活动度尚可，应用超声刀及电凝钩沿肿瘤外膜松解粘连，自食管裂孔向上翻起肿物，游离肿物后壁粘连，上部与食管关系紧密，沿食管浆肌层游离肿瘤至气管隆突下，完整切除病变，食管浆肌层薄弱处加固缝合，行浆肌层包埋。胸部切口较小无法完整取出肿瘤，于胸腔内套入医用橡胶手套内，将手套边自切口翻出，将肿瘤在手套内剪成小块并分块取出。术后石蜡病检提示：(食管旁占位组织)送检碎块组织，大小共约14.5 cm×9.5 cm×3.5 cm，镜下梭形细胞肿瘤，肿瘤细胞核细长，间质疏松，散在灶性细胞胞浆丰富、红染，核杆状，散在纤维化、玻璃样变之间质及血管壁玻璃样变，局部见坏死，上述形态结合免疫组化，考虑为孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor,SFT)。免疫组化：S-100(弱+)，CD34(+)，DOG-1(灶性+)，BCL-2(+)，GFAP(-)，CD117(-),SMA(-)NF(-)，SOX10(-)，Ki-67(1%+)。VG染色：胶原纤维红色。脂肪染色(-)。患者术后禁食水3天，复查上消化道透视未见食管黏膜损伤，流质饮食后无不适，术后8天出院。

讨论 SFT是一种较为少见的中间性偶有转移性的梭形细胞瘤[1]。最初认为是来源于胸膜及胸膜外间皮组织的肿瘤，随着对本病认识的深入，发现SFT起源于CD34阳性树突状间叶细胞肿瘤[2]，可发生在全身各个部位。除了胸膜腔外，眼眶、上呼吸道、腹腔以及肢体软组织也是好发部位，均属于胸膜腔外SFT。在胸膜外，SFT基本属于良性肿瘤，接近胸膜外或胸膜内者有23.0%的可能为恶性肿瘤，在临床上主要表现为远处转移或局部复发，而转移的部位通常是骨、肝脏及肺部[3]。发病年龄多见于20～70岁，女性略多于男性。SFT主要免疫学指标为CD34、CD99、BCL-2，其中CD34对于SFT更为敏感[4]。除此之外，部分患者可能出现S-100、SMA等阳性反应。SFT的诊断主要依靠病理学检查，肺部CT检查是纵隔肿瘤最重要、最基础的检查方法。SFT的治疗目前仍以手术切除为主，必要时辅以放疗。

临床医师在诊治过程中应注意纵隔SFT与纵隔其他肿瘤的鉴别，其中巨大SFT需与肺癌、支气管囊肿、肺内良性肿瘤鉴别。完整切除、并考虑为良性的SFT应定期复查纵隔CT，以便及时发现复发的肿瘤，考虑低度恶性的SFT，术后应辅助放化疗。

总结手术经验如下：(1)单孔胸腔镜下巨大纵隔孤立性纤维性肿瘤切除术可行，胸部切口无需太大，3～5 cm即可，取出时可先于胸腔内放置“8号”橡胶手套，将橡胶手套边提出胸腔，分块取出；(2)游离肿瘤时可于适当位置留置牵引线，方便暴露；(3)应注意肿瘤与周围组织关系，沿肿瘤包膜尽量完全切除肿瘤，避免肿瘤残留及损伤食管、气管、重要神经；(4)若无法完整切肿瘤可于残留处留置银夹定位，术后联合放疗，定期复查了解肿瘤复发情况。

[1] 李辉,陈自谦,姚丽清,等.良恶性孤立性纤维瘤的影像诊断及病理对照[J].实用放射学杂志,2012,28(4):519-526.

[2] 方铣华,程晔,张谷.孤立性纤维性肿瘤临床与病理免疫表型分析[J].实用肿瘤杂志,2013,8(4):327-329.

[3] 李学峰,罗红,赵玺龙,等.富于巨细胞的孤立性纤维性肿瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志,2013,20(3):194-197.

[4] 钟晓江.孤立性纤维性肿瘤的临床病理免疫组化分析[J].中国医药指南,2015,13(14):163.

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.028

832008 新疆石河子大学医学院一附院心胸外二科

魏育涛，Email：53447780@qq.com

2017-02-06)