王恒俊，董占引，刘红正

·临床论著·

踝关节镜下治疗踝前撞击综合征的疗效

王恒俊，董占引，刘红正

目的 探讨踝关节镜下治疗踝前撞击综合征的效果。方法 采用关节镜下清理术切除治疗28例踝前撞击综合征患者(31踝)。结果 28例患者均获得随访，时间6～42个月。踝关节Kofoed评分由术前(54.7±0.4)分提高至(87.3±0.8)分，其中优17例，良7例，及格3例，差1例，优良率为85.7%(24/28)。结论 关节镜下治疗踝前撞击综合征具有诊断直观、效果确切、创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点。

关节镜检查;踝;撞击综合征

2010年4月～2013年6月，我科实施关节镜下探查、治疗28例踝前撞击综合征患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组28例(31踝)，男19例(21踝)，女9例(10踝)，年龄38～54岁。左侧19踝，右侧12踝。其中11例有重体力劳动史，7例有外伤史，6例有长期体育运动史，3例合并类风湿性关节炎，1例合并痛风性关节炎。患者主要表现为踝关节疼痛、肿胀，背伸时加重，深蹲痛。查体：踝关节肿胀，前外侧间隙压痛，踝被动背伸及外翻痛，背伸受限，撞击试验阳性；Kofoed评分40～66分。术前常规行X线及MRI检查。

1.2 治疗方法 在腰麻+硬膜外麻醉、气囊止血带下手术。患者仰卧位，患侧膝关节垫高，标记出内踝、胫前肌腱、趾伸肌腱外缘、踝关节间隙线，自制牵引带，助手徒手牵引。使用ø 2.7 mm、30°、镜鞘无侧孔的关节镜，采用前内、前外侧入路探查。探查见患者踝关节腔内均有滑膜增生，关节软骨面磨损退变。镜下观察造成撞击的骨赘及软组织，并评价软骨损伤的程度。使用电动刨刀刨削增生的滑膜及前外侧半月板样损伤；用等离子电凝修整不稳定的软骨；用等离子刀及磨钻处理踝前骨赘，以踝关节被动背伸和跖屈活动时胫骨前缘和距骨无撞击为度；发现游离体及时取出；对全层的软骨缺损区常规作微骨折处理。对合并类风湿及痛风性关节炎患者进一步经后外侧入路做相应清理。活动关节，确认关节撞击彻底消除。不放置引流，切口缝合，采用弹力绷带加压包扎。术后应用抗生素预防感染24 h，常规应用口服非甾体类抗炎药及关节腔内注射玻璃酸钠注射液。短腿石膏托制动踝关节2周，撤除石膏后行踝关节功能锻炼。未作微骨折处理的病例撤除石膏后部分负重行走，4周后完全负重；作微骨折处理的患者术后3个月下地负重行走。

图1 患者，男，46岁，右侧踝前撞击综合征 A.术前X线片，显示前踝骨赘形成，与距骨有撞击；B.术后4个月X线片，显示前踝骨赘去除，踝前无撞击

2 结果

本组28例(31踝)中，21例(22踝)伴有踝前骨性撞击，其中伴随前踝骨赘18例，伴随距骨骨赘2例，1例(2踝)痛风性关节炎者踝前有痛风石；7例(8踝)伴随全层的距骨关节软骨面缺损；3例(3踝)存在踝前外侧半月板样损伤。

所有患者切口在7 d 内一期愈合，无血管神经损伤等并发症发生。患者症状体征明显缓解。患者均获得随访，时间 6～42个月。踝关节Kofoed评分由术前(54.7±0.4)分提高至(87.3±0.8)分，其中优17例18踝(85～100分)，良7例8踝(75～84分)，及格3例4踝(70～74分)，差1例1踝(<70分)，优良率为85.7%(24/28)。差1例关节软骨退变较严重，术后3个月症状再次加重，术后6个月行关节镜下踝关节融合术后取得满意效果。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 踝前撞击综合征的诊断 踝前撞击综合征是因为踝关节创伤及(或)退变造成踝关节前侧及(或)前内侧及(或)前外侧疼痛、肿胀、功能障碍，特别是背屈疼痛及背屈下蹲功能障碍为主要表现的临床综合征，其引起的疼痛可使踝关节因生物力学的改变而逐渐加重恶化。Liu et al(1977年)总结其临床表现有6 种： ① 踝关节前外侧压痛; ② 踝关节前外侧肿胀; ③ 踝关节背伸和外翻时疼痛; ④ 患踝单腿下蹲疼痛; ⑤ 踝关节活动痛; ⑥ 无踝关节不稳。认为至少有5 种出现时可考虑诊断为踝关节前外侧撞击综合征。Molloy et al(2003年)报道: 临床物理检查中踝关节撞击试验的敏感性为94.8%，特异性为88%，准确度高，具有较高的诊断价值。X线检查容易诊断由骨赘、外生骨疣等骨性结构引起的撞击疼痛，有助于该病的诊断，踝关节背伸和跖屈侧位X线片可了解距骨和胫骨骨赘的撞击情况[1]。踝关节MRI检查有较高的分辨率，可以将关节间隙不正常的软组织结构与周围韧带区分开。最终的关节镜检则是确诊的标准，因为关节镜直视下可以清楚观察病变的位置、范围及损伤程度，同时还能根据损伤的不同程度给予不同的治疗。

3.2 踝关节镜下治疗的要点 术中建立通道时，切开皮肤3～4 mm，用纹式钳锐性穿破关节囊并撑开扩张通道以避免血管、神经损伤。使用ø 2.7 mm、30°的关节镜比ø 4.0 mm的镜头更容易观察狭窄的关节间隙，前端无侧孔的镜鞘可以减少渗入皮下组织和通道附近滑膜的冲洗液。彻底清除踝前撞击的因素，恢复踝关节背伸间隙是手术的关键。对踝前存在骨性撞击的患者，我们采用等离子刀、磨钻等处理，对关节内游离体用髓核钳及时取出。磨削踝穴前缘时，要动态观察到踝关节被动背伸和跖屈活动时胫骨和距骨前缘无的撞击情况，镜头反复在两个切口交换，以利于在不同的角度看到前踝与距骨撞击的情况，便于处理。在处理骨性撞击后要再次观察前外侧软组织，如果前外侧软组织较硬且增厚，则需要切除，清理前方滑膜组织时应重点避免前方的神经及血管损伤。对合并软骨全层缺损的患者常规做微骨折处理。微骨折术后，人体骨髓的多功能间叶干细胞就可从损伤处渗出，从而生成由纤维组织、纤维软骨或者类透明软骨构成的替代性组织，修复损伤。Lee et al[2]报道采用微骨折技术可有效修复距骨软骨损伤，利于恢复功能且不受年龄限制。考虑到踝关节镜手术后关节早期活动时关节面受到撞击或摩擦不利于水肿消退，易引起疼痛，且不利于纤维软骨的形成，所以我们在术后常规采用短腿石膏托制动2周，并于关节内注射玻璃酸钠注射液。

关节镜下治疗踝前撞击综合征具有诊断直观、效果确切、创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点。本组资料显示，关节镜下治疗踝前撞击综合征患者，能够详尽地了解关节内的具体病理变化，并对病变进行相应处理，取得了良好的疗效。

[1] 刘玉杰，王志刚，李众利.关节镜微创治疗踝关节撞击综合征的疗效[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2009，1(1): 37-39.

[2] Lee K B，Bai L B，Chung J Y，et al．Arthroscopic microfracture for osteochondral lesions of the talus [J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010，18(2)：247-253．

(接收日期：2016-12-08)

The effect of arthroscopic therapy for ankle joint impingement syndrome

WANGHeng-jun,DONGZhan-yin,LIUHong-zheng

(DeptofJiontSurgery,CangzhouIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital，Cangzhou，Hebei061001,China)

Objective To evaluate the effect of ankle arthroscopic technique in the treatment of ankle joint impingement syndrome(AJIS). Methods Patients with AJIS underwent arthroscopic surgery. Results Twenty-eight patients were followed up for 6～42 months. Ankle joint Kofoed score increased from 54.7±0.4 preoperatively to 87.3±0.8 postoperatively.In twenty-eight patients, 17 cases were excellent,7 cases were good, 3 fair, 1 poor, the excellent and good rate was 85.7%(24/28). Conclusions Compared with open techniques, arthroscopic treatment of AJIS has the advantages of accurate diagnosis, effective, less trauma, less bleeding, rapid recovery, less complications etc.

arthroscopy;ankle;impingement syndrome

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.050

沧州中西医结合医院关节外科，河北 沧州 061001

王恒俊，男，硕士，主治医师，主要从事关节外科研究， E-mail:wanghengjune@126.com

R 684.7；R 687.4

A

1008-0287(2017)01-0109-02